清單革命 - 第3章
阿圖·葛文德
Fraumeni
syndrome）患者，這是一種可怕的遺傳病，會讓病人周身器官都發生癌變。但是，在醫療管理系統的下拉菜單里找不到上述兩種疾病的名稱，於是，我只能選擇「其他」選項了。科學家幾乎每周都會有新的遺傳學發現，會找到新的癌症亞型，會制定新的診斷標準，還會發明新的治療手段。醫療的複雜程度與日俱增，連計算機系統都跟不上了。
但是醫療的複雜性並不只是源於知識的飛速積累，實踐問題也是重要的幕後推手。各位已經看到了，醫務人員面臨的問題多麼難以應對，下面讓我們再來看看重症監護室（ICU）。
178項操作，每一項都有風險
「重症監護」這個詞聽起來不太容易讓人理解，這個領域的專業人員更喜歡用「重症護理」一詞，不過大家可能還是會覺得不太清楚。但如果我們用「生命支持」這個非醫學名稱的話，一切就明明白白了。現如今，人們會遭受許多可怕的損傷，如擠壓、灼傷、炸傷、主動脈破裂、結腸破裂、嚴重心臟病發作、重度感染等。但不可思議的是，即使遭受了如此嚴重的損傷，很多人還是能活下來，要知道，上面提到的任何一種狀況在過去都能輕而易舉地奪走人們的生命。而現在，重症病人存活下來已經變得司空見慣，這在很大程度上要歸功於重症監護，因為相關醫療技術讓我們能夠用人造的方法替代人體失效的功能。當然，這不是輕而易舉就能辦到的，我們需要使用大量科技。
如果病人的肺部出問題，我們需要機械式呼吸機，或許還需要氣管切開；如果病人的心臟出了問題，我們需要主動脈內氣囊泵；如果病人腎臟機能失效，我們則需要血液透析機；如果病人昏迷不醒，無法進食，我們可以通過手術將硅膠導管插入病人的胃部或小腸，這樣我們就能將特殊配方的流質食物直接通過導管灌入病人的消化道；要是這位不幸的病人連腸胃都被破壞了，那麼我們會將氨基酸、脂肪酸和葡萄糖直接注射進病人的血液里。
在美國，每天就有將近9萬人住進重症監護室，每年就有500多萬人需要接受重症監護。幾乎每個人在一生中都有機會光顧這個沒人想去的地方。現代醫療在很大程度上要依賴重症監護室里的生命支持系統，如早產兒、重傷患者、中風患者、心臟病患者，以及接受腦部、心臟、肺部或大血管手術的病人。在醫院的各種治療活動中，重症監護占據的比重越來越大。而在50年前，重症監護室基本上不存在。但如果你到現在的醫院去看一看，在每天接受診治的700位病人中，差不多會有155位接受重症監護。每位病人平均會在重症監護室里待上4天時間，存活率大約是86%。所以，進入重症監護室，接入機械式呼吸機和各種電線、導管並不意味着被判了死刑。不過，待在那裡的幾天會是你人生中情形最為危急的幾天。
15年後，以色列的科學家發布了一項研究成果，這項研究對重症監護病人在24小時內接受的各項護理進行了調查。研究發現，每位病人平均每天要接受178項護理操作，如服藥和吸除肺部積液等，而且每項操作都有風險。令人驚訝的是，醫護人員操作的錯誤率只有1%。即便如此，這也意味着每位病人平均每天要承受兩次左右的誤操作。只有我們不斷降低操作的錯誤率，提高成功率，重症監護才能成功挽救更多病人，但這很難做到。
對於一個昏迷的病人來說，僅僅在床上躺上幾天就可能會出問題。
他的肌肉會萎縮，骨質會變得疏鬆，身上會長出褥瘡，血管則開始阻塞。醫護人員必須幫助病人活動他那軟弱無力的四肢以避免發生攣縮。此外，醫護人員還必須給病人皮下注射降低血黏稠度的藥物，每過幾小時就幫他們翻個身，在給他們擦身和換床單的時候還不能碰掉導管或電線。他們每天要給病人刷兩次牙，以防止口腔內繁殖的細菌引發肺炎。如果病人還要使用呼吸機、血液透析機，或者有開放性傷口的話，重症監護的難度就更大了。
威脅無處不在
不妨讓我講述一個病人的故事，大家對重症監護的困難就會有直觀的認識了。
這個病人名叫安東尼·德菲利波（Anthony
DeFilippo），已經48歲了，是一位來自馬薩諸塞州埃弗里特的豪華轎車司機。他因為患有疝氣和膽結石而在一家社區醫院接受手術。不幸的是，在手術期間，他出現了大出血的危急情況。雖然值班外科醫生最終止住了大出血，但他的肝臟受到了嚴重損傷。在術後的幾天裡，他的病情不斷惡化，社區醫院已經沒有能力對其進行醫治了。於是，我同意他轉院，並接手了他的治療，希望能穩定住他的病情。某個周日凌晨的1∶30，他被送到了我們的重症監護室。他那亂蓬蓬的黑髮緊緊貼在被汗水打濕的額頭上，他的身體在顫抖，心率高達每分鐘114次。因為高燒、休克和供氧不足，他神志不清、語無倫次。
「我要出去！」他大聲叫道，「我要出去！」安東尼不斷用手撕扯他的衣服、氧氣面罩和覆蓋在腹部傷口上的敷料。
「安東尼，沒事的，」一位護士對他說，「我們會幫助你的。你在醫院裡。」
安東尼是個大個子，他一把推開護士，翻身就要下床。我們立刻加大了輸氧量，把他的手腕綁在床沿上，並試圖和他講道理。他最終精疲力竭，任由我們抽血和注射抗生素。
化驗報告顯示，他的肝功能衰竭，白細胞數量異常地高，這說明發生了感染。沒過多久，我們發現他的腎功能也衰竭了，因為他的尿袋裡一滴尿液也沒有。在接下來的幾個小時裡，他的血壓不斷下降，呼吸變得越來越困難，而且也不再那麼吵吵嚷嚷，因為他已經失去了意識。他的每一個器官，包括他的大腦都開始衰竭。
我給他的姐姐打電話，並將安東尼的病情告訴了她。她焦急地說：「您一定要想辦法救救他。」
我們的確盡了全力。我們給他注射了麻醉劑，一位住院醫生將一根呼吸管插入了他的氣管，另一位住院醫生將各種設備連接上他的身體。她將一根5厘米長的細細針頭插入安東尼右手腕的橈動脈，並且用絲線將與針頭相連的導管縫在他的皮膚上。隨後，她將一根30厘米長的中心靜脈置管插入他左側頸部的頸靜脈。當導管縫好後，X射線顯示，導管的頂端正好位於它應該在的位置，也就是心臟入口處的腔靜脈中。隨後，她將另一根稍粗一點的透析導管穿過安東尼的右胸上側，插入他的鎖骨下靜脈。
我們將呼吸導管的另一頭接上了呼吸機，並將呼吸頻率調整到每分鐘14次。我們不斷調整呼吸機的壓力和流速，就像工程師在操控面板前不斷調整參數一樣，直到安東尼血液中氧氣和二氧化碳的含量達到我們預先設定的水平為止。
我們通過插入橈動脈的導管來監測他的動脈血壓，並不斷調整藥物使其達到理想水平；還根據插入頸靜脈的導管測量靜脈壓來調整靜脈輸液，將插入鎖骨下靜脈導管的另一頭插入血液透析機。這個人工腎臟每隔幾分鐘就能把他全身的血液過濾一遍，並將透析後的血液送回病人身體。我們還可以通過各種細微的調整來控制他的血鉀水平以及血液中碳酸氫鹽和氯化鈉的含量。安東尼就像我們手中可以操控的一台機器一樣。
他當然不是一台簡單的機器。我們面臨的困難就好比僅僅依靠幾個簡單的儀表和操控裝置，就要把一輛從山上飛奔而下的18輪汽車安全開到山腳下。光是維持安東尼的血壓就需要幾萬毫升靜脈注射液和一架子的藥物。呼吸機的功能已經發揮到了極限。安東尼的體溫已經上升到40度。在與他病情相仿的重症病人中，只有不到5%的人能夠走出重症監護室。只要我們稍有閃失，這一點點的生存概率也會蕩然無存。
在隨後的10天裡，情況漸漸好轉起來。安東尼的主要問題是手術過程中造成的肝損傷，由於他肝內的膽總管被切開了，所以膽汁不斷漏出來。而膽汁具有腐蝕性，它能消化食物中的脂肪，也能把人體內部各種臟器都消化掉。安東尼的身體太虛弱了，經不起修復手術的折騰。所以，一旦他的病情穩定下來，我們就請放射科醫生幫忙採取臨時性措施。他們在X射線的幫助下，讓引流支架穿過腹壁，並將其放入切開的膽總管，這樣膽汁就能被引出來。由於病人體內漏出的膽汁太多，他們不得不放置了3個引流支架，一個在膽總管里，兩個在膽總管周圍。膽汁被排出後，安東尼的燒退了。他的輸氧量和補液量都下降了，血壓也恢復到了正常水平。他漸漸開始恢復。但到第11天，就在我們準備把機械式呼吸機撤掉的時候，安東尼的體溫驟然升高，血壓驟降，血氧水平也再次大幅下降。他的皮膚上都是汗水，身體卻在不斷地打冷戰。
我們不知道到底發生了什麼。雖然我們懷疑發生了感染，但X射線檢查和CT掃描都找不出感染源在什麼地方。即使我們給安東尼使用了4種抗生素，但他還是高燒不退，最終導致其心臟發生了纖維性震顫。藍色警報啟動了。一大群醫護人員聞訊趕來，對其實施電擊除顫。這一舉措奏效了，他的心跳又恢復到了正常的頻率。又過了兩天時間，我們才找出問題的原因。我們懷疑接入安東尼體內的某根導管被感染了，所以為他換上了新導管，並將撤下的導管送到實驗室進行培養。48小時候後，結果出來了，所有導管都發生了感染。很可能是一根導管在接入時被污染了，隨後感染通過安東尼的血液蔓延到其他導管。就這樣，所有導管都成了毒源，不斷地將大量細菌引入安東尼體內，使他高燒不退，病情惡化。
這就是重症監護室里的現實，我們能拯救病人的生命，也同樣能威脅他們的生命。中心靜脈置管感染非常普遍，我們也將其視為一種常見的併發症。
在全美各家醫院的重症監護室里，醫護人員每年要為病人插入500萬根靜脈置管。美國全國性的統計數據顯示，靜脈置管插入10天後，就會有4%發生感染。在美國每年有8萬人發生此類感染，死亡率達5%～28%。感染威脅性的大小取決於病人病情的嚴重程度,那些挺過去的病人平均要在重症監護室里多待一周時間。但這裡的威脅還遠不止這些。在美國，插入導尿管10天的重症監護病人有4%會發生膀胱感染，而接入呼吸機10天的病人有6%會發生細菌性肺炎，死亡率高達40%～45%。總而言之，有將近一半的重症監護病人會發生嚴重併發症。此類情況一旦發生，他們的存活率將大幅降低。
又過了一周時間安東尼才從感染中恢復過來，我們這才把呼吸機撤掉。但他還要耐心等上兩個月才能出院。安東尼的身體在出院後依然非常虛弱，這讓他失去了工作和家庭，他也不得不搬到姐姐那裡生活。我們為他插入的膽汁引流管依然在他的腹部上掛着。當安東尼恢復元氣後，我們會對他實施手術，幫他重建膽總管。但不管怎樣，他頑強地活了下來，而大多數病情和他一樣嚴重的病人最終都沒能挺過去。
超級專家也會犯錯
這就是現代醫療面臨的主要困惑：為了挽救垂死的病人，我們要掌握正確的知識，並確保每天對病人實施的178項治療措施都不出錯。請注意，在治療過程中你會受到各種各樣的干擾，比如一些監視器的警報會莫名其妙地響起，臨床的病人可能會吵吵鬧鬧，還會有護士把頭探過來問你是否可以幫把手，把病人的胸部打開。這些都會讓原本已經非常複雜的任務變得更加複雜，即便是進行分工都未必能應付得過來。那麼，我們到底該怎麼辦呢？
現代醫療對於上述問題的解決之道是分工再分工，讓每個人的專業領域變得越來越窄。在我講述安東尼的故事的時候，你可能會覺得好像是我在無時無刻地照料他，是我在進行各類繁雜的操作。但這些其實是由重症監護醫師做的。作為一名普外科醫生，我希望自己能夠應付大多數臨床狀況。但是重症監護的繁雜和細緻讓我不得不把工作交給專科護理專家。在過去的10年裡，歐美的大多數主要城市都開設了有關特殊護理的培訓課程。在如今的美國醫院裡，有一半重症監護室要依靠這些專科護理專家。
專業分工是現代醫學的金科玉律。在20世紀初，只需要在高中畢業後讀一年醫學專業就可以行醫了。而到了20世紀末，只要你想當醫生，無論是在兒科、外科，還是在神經科單獨執業，都必須完成4年的醫學本科學習，然後還要接受3～7年的住院醫生培訓。不過，這些準備似乎已經不足以應對日益複雜的醫療了。現如今，大多數年輕醫生在結束住院醫生培訓後還要接受1～3年的專業進修培訓，如有關腹腔鏡手術、小兒代謝疾病診治、乳腺癌放射學或重症監護等的培訓。今天的年輕醫生往往已經不再年輕，一般來說，他們要到34~35歲才能開始獨立執業。
我們生活在一個由超級專家主導的時代。醫生們在各自的狹小領域不斷磨鍊自己的技藝，直到自己在這個領域比其他人幹得更好。與一般專家相比，超級專家有兩大優勢：他們知道更多重要的細節，而且還學會了如何掌控特定工作的複雜性。但無論是在醫療行業，還是在其他領域中，一些工作的複雜性遠遠超出了個人可以掌控的範圍，即便是最能幹的超級專家也難免會犯錯。
可能沒有哪個領域的分工細化程度能夠比得上外科手術了。我們可以把手術室看做操作極為頻繁的重症監護室。在手術過程中，麻醉醫生只負責消除病人的疼痛和穩定他們的體徵。但麻醉醫生還要進一步分為小兒麻醉醫生、心臟麻醉醫生、產科麻醉醫生、神經手術麻醉醫生等。相似的，「手術室護士」這一稱謂已經名存實亡了，因為她們的專業也要進一步細分。
外科醫生當然也要順應潮流，其專業細分程度近乎到了荒唐的地步，我們經常開玩笑說，以後會有左耳外科專業和右耳外科專業。雖然我們是在開玩笑，但誰也保不准以後外科醫生不會有左耳和右耳之分。
我是一名普外科醫生，但是現在除了在非常偏遠的農村地區，你根本找不到什麼外科手術都能做的醫生。於是，我決定將我的專業聚焦在腫瘤外科手術上，但這個目標還是太大。所以，雖然我已經盡全力掌握各種普外科手術技術，特別是與急救相關的技術，但我還是不得不把目標集中在內分泌腺腫瘤切除手術上。
近幾十年,專業分工細化程度的不斷提升為外科手術的飛速發展做出了巨大貢獻。以前，即便是小手術的死亡率都高達兩位數，而且病人往往恢復得很慢，常常會留下殘疾。但在今天，實施當日出院的手術已經是家常便飯了。
不過，如今的手術數量也在迅猛增長，一個美國人在一生中平均要接受7次手術，而美國的外科醫生一年要做5
000萬台手術。所以，手術傷害的絕對數量依然居高不下。在美國，每年有15萬人沒能走下手術台，而交通事故的死亡人數也只有這一數字的1/3。不僅如此，許多研究都顯示，至少有一半致死病例和嚴重併發症都是可以避免的。我們並不無知，但無論我們進行多麼細緻的專業分工，無論接受數量多麼巨大的培訓，一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。
成功和失敗並存的現代醫療向我們發出了嚴峻的挑戰：如果專業分工都不足以解決問題，那該怎麼辦呢？如果超級專家都會失敗，我們還有什麼辦法嗎？漸漸地，我們看到了問題的答案，但它來自一個意想不到的領域，一個和醫療完全沒有關係的領域。
第2章
「關鍵點」比「大而全」更重要
系統要素的重塑
?一張小小的清單，讓約翰·霍普金斯醫院原本經常發生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0；15個月後，更避免了43起感染和8起死亡事故，為醫院節省了200萬美元的成本。
?清單從來都不是大而全的操作手冊，而是理性選擇後的思維工具。抓取關鍵，不僅是基準績效的保證，更是高績效的保證。
墜落的「飛行堡壘」
1935年10月30日，在俄亥俄州代頓的萊特機場（Wright
Air
Field）舉行了一場非同尋常的比賽。比賽的主辦方是美國陸軍航空隊，也就是美國空軍的前身，而參賽選手則是兩大公司研製的下一代遠程轟炸機。比賽的結果本不該有什麼懸念，因為在第一階段評估中，波音公司研製的299型鋁合金機身轟炸機遙遙領先，把馬丁與道格拉斯公司（Martin
and
Douglas）研製的飛機遠遠地甩在後面。波音機的載彈量是軍方招標要求的5倍，而飛行速度幾乎是早先轟炸機的兩倍。一位看過299型轟炸機試飛的西雅圖新聞記者將其稱為「飛行堡壘」，後來人們就一直這麼叫它。美國軍事歷史學家菲利普·梅林格（Phillip
Meilinger）說這場比賽只是走走過場而已，軍方至少準備向波音訂購65架新型轟炸機。
一群高級軍官和公司高管目送299型轟炸機滑向跑道。這架飛機的機身外表非常光滑，外形非常搶眼，它的翼展有31米，機翼下吊掛了4台發動機，而以前的轟炸機往往只配備兩台發動機。只見試驗機呼嘯着沖向跑道的盡頭，略一抬頭便騰空而起，以大仰角迅速爬升至近100米的高度。但突然之間，飛機就像一個醉漢一樣倒向一側，隨即失速墜地，發生了巨大的爆炸。5人機組中有兩人不幸遇難，其中就包括試飛員普洛耶爾·希爾少校（Major
Ployer
P
Hill）。
調查結果顯示，這起事故並不是機械故障引起的，而是因為人為失誤造成的。這架飛機比以往的飛機複雜許多，飛行員要照顧4台發動機，而且每台發動機的燃油混合比都有所不同。此外，飛行員還要操控起落架、襟翼、電動配平調整片（讓飛機在不同速度下飛行時保持穩定的裝置）和恆速液壓變距螺旋槳等。由於忙於各種操作，希爾少校忘記了一項簡單卻很重要的工作。研發人員為飛機設計了一套全新的控制面鎖定機制，但希爾在起飛前忘記對升降舵和方向舵實施解鎖了。當地的報紙認為波音的新飛機「太過複雜，以致無法單人操控」。最後，軍方不得不選擇馬丁與道格拉斯公司設計的較小的轟炸機。波音公司幾乎因此而破產。
不過，軍方購買了幾架波音機作為測試機。一些專家依然堅信這一型號的飛機是可以操控的，所以，一群試飛員聚到一起出謀劃策。
他們決定不做的事情和他們決定要做的事情一樣有趣。他們並沒有要求駕駛299型轟炸機的飛行員接受更長時間的培訓，因為希爾少校的經驗和技術已經是超一流的了，他是美國陸軍航空兵的首席試飛員。這些專家想出了一個非常巧妙的辦法，那就是編制一份飛行員檢查清單。這張清單的誕生，從一個側面說明了航空業取得了多麼驚人的發展。雖然駕駛早期的飛機起飛也會讓人感到緊張，但這畢竟不算難。在那個時候，使用清單開飛機就好比看着使用手冊把汽車倒出車庫一樣荒唐可笑。但是，新飛機的操控複雜程度大幅提升，任何一個飛行員，無論他的記憶力有多好，飛行技術有多麼高超，都不能保證自己可以在飛行的各個階段準確無誤地完成所有操作。
在編制清單的時候，試飛員儘量做到簡明扼要，他們把起飛、巡航、着陸和滑行各階段的重要步驟濃縮在一張索引卡片上。卡片上列出的事項飛行員都知道該怎麼操作，他們會根據清單的提示檢查剎車是否鬆開，飛行儀表是否準確設定，機艙門窗是否完全關閉，還有升降舵等控制面是否已經解鎖。這些事情對飛行員來說真的都是一些簡單得不能再簡單的操作了，你可能會因此而質疑清單的有效性，但讓我們看看清單的力量吧！
抓取「關鍵」要素與「必不可少」的基本要素
和當年的試飛員一樣，現在很多領域的專家，如軟件設計師、財務經理、消防員、警官、律師，還有醫生等，也面臨着越來越複雜的工作，單憑記憶他們很難萬無一失地完成自己的工作。也就是說，現在很多領域已經成了不能由單人操作的「飛行堡壘」。
但是，人們還是很難相信像清單這麼簡單的東西真的會有用。人們承認自己在工作中會大意，會犯一些低級錯誤，甚至是毀滅性的低級錯誤。但是他們堅持認為自己的工作太複雜了，根本無法將其縮減到一張卡片之中。
比如，現在疾病的種類有很多，遠遠超過了飛機的種類。一項對賓夕法尼亞州的41
000名創傷病人進行的調查研究顯示：光是對這些創傷病人，醫生就做出了1
224種不同的診斷，這些診斷的組合有32
261種之多，這就好比有32
261種不同類型的飛機要降落。為每種飛機在各種條件下的降落過程編寫正確的程序是不可能做到的，所以，醫生們對於一張小小的清單到底能起到多大的作用從心底里表示懷疑。
即便如此，醫生們也並非完全不採納與清單相似的做法。比如，每家醫院都會跟蹤記錄病人的4項重要體徵，分別是體溫、心率、血壓和呼吸頻率。這些數據能夠讓醫護人員對病人的健康狀況有一個基本了解。我們很清楚，這4種數據少了哪一個都會出狀況。比如，某位病人的3項指標都非常正常，看起來沒有什麼問題，你都認為他可以出院了，但第四項指標可能顯示這名病人正在發燒，或者血壓偏低，或者心跳過速，忽視任何一個信號都可能會危及病人的生命。
在20世紀初，水銀體溫計開始廣泛使用，而俄羅斯醫生尼科拉·科羅托科夫（Nicolai
Korotkoff）發明了通過使用充氣袖套和聽診器來測量血壓的方法。從那時起，醫生就掌握了測量重要體徵所需的方法。雖然與單獨使用某種測量方法相比，測量4項體徵數據更有利於醫生準確掌握病人的病情，但是醫生並沒有做到定期記錄。
在複雜的環境中，專家們要應對兩大困難。第一種困難是人類記憶和注意力的謬誤。在重壓之下，人們特別容易忽視一些單調的例行事項。（當一個病人嘔吐不止，而他的家人不停地向你詢問病情時，你很容易忘記為病人測量脈搏。）對於被工程師稱為「或全或無」的過程來說，記憶錯誤和注意力不集中是非常危險的。無論是去食品店買做蛋糕的原料，還是為飛機起飛做準備，或是在醫院裡診斷病人的病情，錯過任何一條重要信息都會讓你付出的努力徹底泡湯。
但是，第二種困難一樣不可小覷，那就是人們會麻痹大意，會故意跳過一些明明記得的步驟。畢竟，在很多複雜的過程中，某些步驟並不總是那麼重要。飛機的升降舵一般來說總是處於解鎖狀態，在大多數情況下，對其進行檢查純粹是在浪費時間。但就及時跟蹤病人的4項體徵而言，或許這種做法只能在50個病人中發現一次險情。人們會一直說「以前從來就沒出過這類問題」，直到真的發生了嚴重後果為止。
清單似乎能幫助我們防範此類錯誤。它們會提醒我們不要忘記一些必要的步驟，並讓操作者明白該幹什麼。這不僅是一種檢查方法，而且還是一種保障高水平績效的紀律。這種方法對定期記錄病人體徵發揮了重要作用，當然，這並不是醫生的功勞。
直到20世紀60年代,對4項重要體徵（體溫、心率、血壓和呼吸頻率）進行例行記錄才在西方醫院裡成為操作規範。而想出這個主意的是護士。她們自己編制了用來進行記錄的表格，這無異於創造出一種清單。護士每天要為病人提供很多服務，如幫他們服藥，為其傷口進行包紮換藥，解決各種問題等。而體徵記錄表能確保他們每6小時，或在必要的時刻測量病人的心率、血壓、體溫和呼吸頻率，並對其整體健康狀況進行評估。
在大多數醫院裡，護士又增加了一個記錄科目，那就是疼痛，病人要在一個10級量表上對自己的疼痛感打分。護士們還進行了其他幾項革新，他們設計了給藥時間表和簡要護理計劃表。雖然沒有人將這些表格稱為清單，但它們實際上就是清單。
雖然護士們非常歡迎這些革新，但是醫生們對相似舉措卻並不熱衷。他們認為：表格和清單是護士把弄的玩意兒，這些都是些無聊的東西，接受更多專業訓練的醫生們根本不需要這些東西。
讓清單變成理性的選擇
不過，在2001年，約翰·霍普金斯醫院一位名叫彼得·普羅諾弗斯特（Peter
Pronovost）的重症監護專家決定試驗一種為醫生準備的清單。他並沒有把重症監護團隊在一天中所要進行的所有操作都寫進這張清單，而只是在數百種操作中挑選了一種進行試驗，那就是防止中心靜脈置管感染，正是這種感染差點奪去安東尼的生命。
普羅諾弗斯特把防止插入中心靜脈置管引發感染的步驟寫在一張紙上，這些步驟分別是：（1）用消毒皂洗手消毒；（2）用氯己定消毒液對病人的皮膚進行消毒；（3）給病人的整個身體蓋上無菌手術單；（4）戴上醫用帽、醫用口罩、無菌手套並穿上手術服；（5）待導管插入後在插入點貼上消毒紗布。
檢查、檢查，再檢查。這些步驟並非什麼難事，醫學院這些年來一直就是這麼教學生的，所以，給這些簡單步驟編寫清單聽起來似乎沒有必要，甚至還有點傻。不過，普羅諾弗斯特還是要求自己重症監護室里的護士對醫生插入中心靜脈置管的操作觀察一個月時間，並記錄他們實施上述步驟的情況。調查結果顯示，1/3以上的操作不夠規範，醫生至少跳過了一個步驟。
在隨後的一個月里，普羅諾弗斯特和他的團隊勸說約翰·霍普金斯醫院的管理層，授權護士在發現醫生跳過清單上所列步驟的時候叫停操作。此外，護士每天還要詢問醫生是否有留置管需要移除以減少導管接入時間，避免不必要的感染。這些舉措具有革命性的意義。雖然護士總是有辦法提醒醫生做正確的事情，她們會委婉地提醒醫生，如「醫生，你是不是忘記戴口罩了」；有時也會採取強力手段，一個護士用身體擋在我面前，因為她覺得我在病人身上蓋的無菌手術單不夠多，但很多護士還是不清楚自己該不該和醫生對峙，也不清楚一些問題是否值得說出來，比如導管是插入病人胸部的，那麼在他的腿上覆蓋無菌手術單有必要嗎？但是新規定說得很明確：如果醫生不按照清單上列出的步驟操作，護士就能對其進行干預，這是管理層賦予護士的權利。
普羅諾弗斯特開始動員更多同事參加試驗，他們還測試了其他幾種清單。
研究人員發現，僅僅是要求重症監護室醫護人員為日常操作編寫清單就能顯著提高他們的績效水平，並能讓病人在重症監護室里的停留時間減少一半。
普羅諾弗斯特發現，除了上述效果之外，醫院裡的清單也可以在其他領域發揮作用。它們幫助我們記憶關鍵步驟，並且清晰地列出了操作過程中必不可少的基本步驟。普羅諾弗斯特驚奇地發現，即便是一些經驗豐富的醫務工作者也會忘記某些預防措施的重要性。在引入呼吸機檢查清單之前對重症監護室醫護人員所做的一項調查顯示，雖然大量科學證據顯示，給接入呼吸機的病人服用抗胃酸藥是非常重要的，但還是有一半數量的醫護人員並沒有意識到這一點。普羅諾弗斯特發現，清單為基準績效建立了更高的標準。
不過，這個法子看起來非常原始，非常不起眼。普羅諾弗斯特總是被同事們稱為「聰明絕頂」、「靈感泉涌」的「天才」，他在約翰·霍普金斯大學的公共衛生學院獲得了醫學博士和哲學博士學位，他所接受的專業訓練包括急診治療、麻醉學和重症監護。但清單並不是什麼新發明，難道真的要接受那麼多高等教育才能想到運用這個簡單的方法嗎？或許，還真的需要。
雖然普羅諾弗斯特的初步試驗取得了巨大成效，但確實把這一舉措當回事兒的人寥寥無幾。他到美國各地進行推廣，任何一個有助於該清單推廣的人他都不會放過，其中包括醫生、護士、保險商，還有醫院管理層。他平均每個月要跑7個城市，但鮮有採納這一做法的人。
人們拒絕使用清單的理由有很多。一些醫生覺得這一建議冒犯了他們的尊嚴，其他人則對普羅諾弗斯特的試驗結果提出了合理的質疑。因為，他只說明清單在一家醫院獲得了成功，這家醫院就是他所在的約翰·霍普金斯醫院。要知道，這家醫院的重症監護室有充足的資金和人員保障，而且普羅諾弗斯特一直在監督清單的正確實施。但在現實世界中，清單依然能取得這麼好的效果嗎？重症監護室的醫護人員往往人手不足，他們時間緊迫，壓力重重，已經有很多煩人的表格要填寫了，而現在你又要讓他們填寫一張清單，這實在是件非常困難的事情。
但在2003年，密歇根醫療與醫院協會（Michigan
Health
and
Hospital
Association）與普羅諾弗斯特取得了聯繫，他們希望能夠在密歇根州各家醫院的重症監護室里試驗他發明的中心靜脈置管檢查清單。這是一項規模浩大的試驗，普羅諾弗斯特終於找到了驗證清單是否能夠在更多醫院奏效的機會。
密歇根州在全州範圍內試驗清單幾年之後，我來到了底特律一家名叫西奈-格雷斯的醫院（Sinai-Grace
Hospital）。在那裡，我切身體會到了普羅諾弗斯特所面臨的嚴峻挑戰。
這是一家典型的城鎮醫院，位於底特律西區八英里路（Eight
Mile
Road）的南側。醫院由一群紅色磚房構成，周圍有許多廢棄的房屋、支票兌換店和假髮店。當我訪問那裡的時候，這家醫院有800名醫生、700名護士和其他2
000名醫務工作者，而他們的服務對象是全美收入最低的人群。底特律有超過25萬居民沒有醫療保險，有30萬人接受密歇根州的醫療援助。這意味着醫院面臨着長期的財務問題。不過，底特律資金最緊張的醫院並不是西奈-格雷斯醫院，而是底特律收容醫院（Detroit
Receiving
Hospital）。在這家醫院收治的病人中，有1/5以上的人無力支付醫藥費。在2000—2003年間，西奈-格雷斯醫院和其他8家底特律醫院被迫裁掉了1/3的員工，州政府費盡周折湊了5
000萬美元才避免這些醫院破產。
西奈-格雷斯醫院有5個成人重症監護室和一個嬰兒重症監護室。重症監護室主任哈桑·麥基（Hassan
Makki）向我介紹了2004年普羅諾弗斯特和醫療與醫院協會剛剛開始推廣清單時醫院的情況。他說：「員工士氣低落，很多護士離職了，即便留下來的護士也不確定自己以後會不會走。」很多醫生也在考慮要不要跳槽。與此同時，大家的工作壓力卻有增無減，因為新的規定嚴格限制了住院醫生連續工作的時間。而就在這樣一個時刻，普羅諾弗斯特卻給醫護人員增加工作負擔，要他們抽時間填寫日常檢查清單。
湯姆·皮斯克羅斯基（Tom
Piskorowski）是一位重症監護室醫生，他當時聽到消息後的第一反應是：「把文案工作忘掉吧，我們真正應該關心的是病人。」
我早上7點鐘跟隨醫療團隊來到一個重症監護室，那裡有11個病人。其中4人被槍械擊傷：一人胸部中彈，一人的腸子、腎臟和肝臟被打穿，還有兩人頸部中彈，因此四肢癱瘓；有5位病人腦出血：3位病人的年齡超過79歲，他們下樓的時候因不慎跌倒而引起腦出血，一位中年男子的顱骨和左側顳葉被歹徒用鈍器擊傷，還有一位工人從8米高的梯子上摔下來，頭部着地，自頸部以下全身癱瘓；一位癌症患者剛剛做完肺葉部分切除手術；還有一名病人剛剛做完顱內動脈瘤切除手術。
值班的醫護人員希望能夠挨個順利地完成各項操作，但總有事情不停地打斷他們：一位病情似乎已經穩定下來的病人又開始大出血；一位剛剛拔掉呼吸導管的病人呼吸困難，醫護人員不得不為他重新接上呼吸機。此類緊急狀況總是不斷發生，很難想象他們還能抽出時間來考慮填寫什麼清單。
但我發現他們真的做到了。
在大多數情況下，負責這項工作的是護士。每天早上，一位手裡拿着寫字板的高級護士會查房，她會檢查每個接入呼吸機的病人其病床床頭抬起的角度是否正確，確認每個病人是否服用了正確的藥物、接受了正確的檢查。每當醫生要為病人插入中心靜脈置管的時候，護士會根據清單進行檢查，在填寫完清單後將其放入病人的記錄檔案內。我還查閱了醫院的檔案，結果發現在過去的3年多時間裡，他們一直認真地實施這一舉措。
普羅諾弗斯特是個精明的人。在清單推廣初期，他並沒有要求醫院管理層立刻使用中心靜脈置管清單，而是請他們收集醫院中心靜脈置管感染率的相關數據。他們發現，在2004年年初，密歇根州各個醫院重症監護室的感染率高於美國平均水平，有些醫院的感染率高得出奇。西奈-格雷斯醫院的感染率高於美國75%的醫院。與此同時，密歇根州的藍十字藍盾協會（Blue
Cross
Blue
Shield）同意為每家參與普羅諾弗斯特推廣計劃的醫院頒發一小筆獎金。突然之間，試驗清單變成了理性的選擇。
於是，「基石行動」（Keystone
Initiative）開始了。每家參與行動的醫院要委任一名項目經理專門負責清單的推廣，這位負責人每兩個月還要和普羅諾弗斯特碰一次頭，共同商討如何解決項目開展過程中碰到的問題。普羅諾弗斯特還堅持要求每家醫院指派一名高層領導分管這項工作，並要求其每月至少下基層一次，傾聽員工的意見和建議，並協助項目經理解決問題。
醫院高管有些不情願。辦公室和會議室是他們的主戰場，他們關心的是醫院的戰略問題和財務問題，而不是冒險到病區和大家打交道，那不是他們想要去的地方。雖然一些醫院的高層在下基層的時候碰了釘子，但事實說明，他們的參與對於項目的推廣至關重要。
在行動開始的第一個月里，管理層發現能夠有效減少導管感染的氯己定消毒皂配備不足，只有不到1/3的重症監護室配備了這種消毒皂。此類問題只有醫院管理層才能解決。結果在數周時間裡，密歇根州的每一個重症監護室都配備了氯己定消毒皂。醫護人員還向管理層反映，雖然清單要求醫生在為病人插入中心靜脈置管時要給病人全身覆蓋無菌手術單，但全尺寸的手術單不是非常易得，管理層隨即增加了此型手術單的訂購量。他們還說服中心靜脈置管的最大生產商之一箭牌國際公司（Arrow
International）設計生產全新的導管套件，這種新套件將無菌手術單和氯己定消毒皂也包括在內。
2006年12月，《新英格蘭醫學雜誌》（New
England
Journal
of
Medicine）刊登了一篇里程碑式的文章，發表了基石行動所獲得的豐碩成果。
這項行動取得的輝煌成就已經延續了好幾年，這都要歸功於一張看似愚蠢的清單。
抓住關鍵，就抓住了一線生機
不過，人們很容易認為這一成功只是個例。預防中心靜脈置管感染的舉措可能非常特殊，畢竟這一清單並不能防止其他各種因插入導管而引發的併發症。如果針頭插入過深會引發氣胸，如果針頭扎破血管又會引發出血。普羅諾弗斯特的清單只能預防感染。沒錯，在這個例子中，醫生的確會忘記一些最基本的步驟，如洗手、戴無菌手套並穿上手術服等。對於此類失誤，清單的確非常有效，但醫生進行的其他各種操作是否還具有這種特點就很難說了。