清單革命 - 第2章
阿圖·葛文德
約翰說，他們也想到了，但病人的氣道沒有任何問題。而血樣的化驗結果至少要等20分鐘才能出來，那時候病人可能早就命歸黃泉了。
氣胸會不會是造成病人心跳停止的原因呢？這種可能也被排除了。醫生用聽診器進行了仔細檢查，結果兩側肺部的氣流運動情況良好。
那麼，一定是肺栓塞引起的，我繼續猜測原因，一定有血凝塊隨同血流進入了病人的心臟，並阻止了血液循環。
這種情況非常罕見，但動大手術的癌症患者的確會面臨這樣的風險。如果情況真是這樣，那麼我們沒有太多辦法挽救病人的生命。醫生可以給病人注射大劑量的腎上腺素，或實施電擊除顫，但這些舉措可能沒有太大用處。
約翰說，他的團隊得出了相同的結論。手術團隊對病人進行胸外按壓已經整整15分鐘了，但顯示器上依然是一條意味着死亡的直線。大伙兒都快絕望了。前來幫忙的醫護人員中有一位高級麻醉醫生，他在病人被麻醉的時候曾經來過手術室。他走後，一切似乎都很正常，沒有出什麼狀況，但他覺得一定是有人出了紕漏。
他問當值的麻醉醫生，在病人心跳停止前的15分鐘裡是否進行過什麼與往常不同的操作。
當值麻醉醫生說沒有，但他馬上又改了口。手術的第一次例行化驗結果顯示，病人除了血鉀含量較低以外一切正常，於是麻醉醫生為病人注射了一劑氯化鉀進行修正。
我怎麼就沒想起來血鉀水平呢？血鉀水平異常是造成心臟停止跳動的典型原因之一，任何一本教科書里都會提到。我真不敢相信自己竟然忽視了這一點。血鉀水平過低會造成心臟停止跳動，醫生要為病人注射一定劑量的氯化鉀以使其血鉀水平恢復正常，但血鉀水平過高同樣會讓心臟停止跳動。美國各州就是用這種方法來執行死刑的。
那位高級麻醉醫生隨即要求查看氯化鉀溶液的包裝袋。有人從垃圾桶里把包裝袋翻了出來，當值麻醉醫生果然使用了錯誤濃度的氯化鉀溶液，其濃度是病人所需濃度的100倍。也就是說，他給病人注射了致命劑量的氯化鉀。
如此折騰了大半天以後，醫護人員不知道還能不能挽救病人的生命。他們已經耽擱了太長時間。但從那一刻起，他們所做的一切都是正確的。手術團隊給病人注射了胰島素和葡萄糖，以此來降低病人過高的血鉀水平。由於這些舉措需要15分鐘才能奏效，病人等不了那麼久，所以他們又給病人靜脈滴注氯化鈣，並給病人吸入一種叫做沙丁胺醇的藥物。病人的血鉀水平迅速下降，他的心臟再一次開始跳動了。
手術團隊終於緩了一口氣，但他們不知道自己是否還能完成這台手術。他們差點害死這個病人，而且對此還全然不知。不過，他們還是堅持把手術做完了。約翰走出手術室，並將早先發生的一切告知了病患家屬。他和病人都非常幸運，因為這個病人最終完全康復了，就好像這一切根本沒有發生過一樣。
人類錯誤的兩大類型
作為外科醫生，我們總是互相交流一些讓彼此感到意外的經歷，而有時候也會講述一些讓自己感到非常懊惱的故事，因為一些不幸的事情是完全可以避免的。我們和同行分享的既有在手術室里獲得的巨大成功，也有在那裡遭遇過的慘痛失敗。每個外科醫生都有失手的時候，這是我們工作的一部分。我們喜歡認為一切都在自己的掌控之中，但約翰的故事讓我開始反思一個問題：我們到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我們的可控範圍之內？
哲學家薩米爾·格洛維茲（Samuel
Gorovitz）和阿拉斯戴爾·麥金太爾（Alasdair
MacIntyre）曾於20世紀70年代寫過一篇關於人類謬誤本質的短文。在一次手術培訓中，我讀到了這篇文章，從那以後，文章中提到的問題就一直縈繞在我心頭。兩位哲學家想要回答的問題是：我們為何會在實踐過程中遭遇失敗？他們將導致我們犯錯的一類原因稱為「必然的謬誤」，也就是說，我們所做的事情完全超出了我們的能力範圍。人類並非全知全能，即便是得到先進科技的支持，我們的能力也是有限的。關於世界和宇宙，其中很大一部分是我們無法理解也無法掌控的，現在如此，將來也是如此。
0但是，的確有不少領域是人類多多少少可以控制的。我們能夠建造摩天大樓，能夠預測暴風雪，對於遭受心臟病發作或刺傷的人來說，我們能夠挽救他們的生命。格洛維茲和麥金太爾指出，人類的錯誤可以分為兩大類型。
第一類錯誤是「無知之錯」，我們犯錯是因為沒有掌握相關知識，科學只讓我們部分理解了世界的運行規律。有些超高難度的摩天大樓我們還不知道該怎麼建造，有些暴風雪我們還無法預測，有些心臟病發作我們還不知道該如何預防和救治。
第二類錯誤是「無能之錯」，我們犯錯並非因為沒有掌握相關知識，而是因為沒有正確使用這些知識。所以，一些摩天大樓因為錯誤的設計或施工而倒塌了，一些突如其來的暴風雪原本是可以預測出來的，還有一些致命的刺傷被醫護人員忽視了，因為他們忘記詢問急救人員病人到底是被什麼器械刺傷的。
如果把約翰講述的故事看做是21世紀初醫學問題的一個縮影，我們會驚奇地發現，原來傾向於「無知之錯」的天平現在越來越傾向於「無能之錯」了。在人類歷史的絕大部分時間裡，我們的生活主要被「無知之錯」所主宰。給人類帶來巨大痛苦的疾病最能說明上述觀點。就大多數疾病而言，我們以前並不知道病因是什麼，也不知道該如何治療。但僅僅就在過去的幾十年時間裡，科學為我們積累了大量知識，以至於我們現在不能只應對「無知之錯」的挑戰，還要投入大量精力來應對「無能之錯」的挑戰。
以心臟病為例。即便是在20世紀50年代，我們對於如何預防和治療心臟病幾乎還是一無所知。比如，我們並不知道高血壓的危害，即便了解了這一點，我們也不知道該如何降低血壓。直到60年代，第一種治療高血壓的安全藥物才開發出來，並證明是有效的。但那時候，我們依然不知道膽固醇、遺傳因素、吸煙以及糖尿病對心臟造成的危害。
不僅如此，在那個時候，如果有人不幸心臟病發作了，我們也不知道該怎麼辦。我們會給病人注射嗎啡止疼，或許還會讓他們吸氧。病人必須絕對靜臥休養幾周時間，醫生甚至不允許他們起身上廁所，生怕這些動作會給他們受損的心臟造成更大壓力。病患家屬所能做的只有向上帝祈禱，希望病人能夠挺過去。即便他們能夠如願，病人回家後也基本上做不了什麼事情，只能悲慘地度過餘生。
但在今天，我們至少有十幾種辦法，能夠有效降低心臟病發作的概率，比如控制血壓，讓病人服用藥物以降低膽固醇水平並消除炎症，限制血糖水平，鼓勵人們經常鍛煉，幫助人們戒煙等。如果我們發現有人出現了心臟病早期症狀，那麼還會督促他接受進一步檢查。而對於那些心臟病不幸發作的人來說，我們現在也有很多可供選擇的治療手段，這些手段不僅能夠挽救病人的生命，還會限制心臟受損的程度。我們可以讓病人服用藥物以疏通其受阻的冠狀動脈；我們還有能夠撐開這些血管的支架；我們還能做開心手術，利用搭橋技術繞過受阻血管。在某些情況下，病人所需做的僅僅是臥床休息，吸氧，並服用藥物。過不了幾天，病人就能出院回家過正常生活了。
不被原諒的「無能之錯」
現在,我們面臨的錯誤更多的是「無能之錯」，也就是如何持續地、正確地運用我們所掌握的知識。在眾多選項中選擇正確的心臟病治療手段非常困難，即使對經驗豐富的專家來說，也不是一件容易的事情。不僅如此，每種治療方法都存在很多隱患，可能會引發眾多併發症。
研究顯示，如果心臟病人要接受心血管球囊擴張治療，那麼手術必須在病人到達醫院後的90分鐘內開始。不然，病人生存的概率就會大幅下降。對醫院的操作實踐來說，這意味着，對於每一位急診就醫說自己胸痛的病人，醫生必須在90分鐘內完成所有檢查和化驗，並做出正確的診斷，制定出相應的治療方案，將其告知病人並獲得許可，確認病人沒有過敏或其他需要考慮的健康問題，然後通知手術團隊，並讓心導管手術室做好準備，最後將病人送入手術室開始手術。
那麼在一家普通的醫院裡，所有這些步驟能夠在90分鐘內完成的概率是多少呢？2006年，這一概率還不到50%。這不是什麼特例，此類失敗在醫院裡司空見慣。研究發現，至少有30%的中風病人、45%的哮喘病人以及60%的肺炎病人沒有得到妥善治療。即使你知道該怎麼做，正確實施治療的各個步驟還是非常困難。
我花了不少時間想搞明白：現代醫學面臨的困境和壓力都是由哪些原因造成的？結果發現，主要的原因並不是金錢或政府，也不是法律訴訟或保險公司製造的麻煩，而是現代科學的複雜性以及我們在運用複雜知識時所面臨的緊張和壓力。這類問題不只發生在美國，它們遍及世界各地。無論在歐洲，還是在亞洲，無論在發達國家，還是在發展中國家，你都能看到這類問題的蹤影。而且，讓我感到驚訝的是，這類問題甚至不僅僅局限於醫學領域。
在人類所有的實踐領域中，知識及其複雜性與日俱增，同樣，人們正確實施所掌握知識的難度也在與日俱增。比如，政府在國民遭受颶風等自然災害時的應對上經常犯錯。而在過去4年間，針對律師失誤的訴訟案件數量增長了36%，有的律師搞錯了開庭時間，有的把卷宗弄丟了，有的則用錯了法律條款。當然，錯誤百出的還有各種軟件、情報和銀行交易。實際上，任何一個需要我們掌控複雜性和大量知識的領域都難逃厄運。
「無知之錯」可以原諒，「無能之錯」不被原諒。如果解決某類問題的最佳方法還沒有找到，那麼只要人們盡力了，無論結果如何，我們都能接受。但是，如果人們明明知道該怎麼做，但卻沒有做到，那麼這類錯誤很難讓我們不暴跳如雷。我們怎麼可以允許半數心臟病患者得不到及時治療呢？我們怎麼能夠允許2/3的死刑判決發生錯判？兩位哲學家將此類錯誤冠以「無能」的惡名，不是沒有道理的。被此類錯誤禍害的當事人會對我們使用更為激烈的詞語，比如「瀆職」，甚至是「喪盡天良」。
不過，對於從事這些工作的人來說，無論是醫生、律師，還是政府官員，他們可能會覺得這種評價有失公允，因為他們覺得自己面臨的問題非常複雜。每天需要處理的信息越來越多，要不斷學習新知識並做出艱難的選擇。即使這些從業人員已經付出了很大努力，但由複雜性造成的失敗遠比因為沒有責任心而導致的失敗多得多。所以，在大多數技術含量很高的專業領域，對於失敗的正確處理方法不是懲罰，而是鼓勵從業人員積累更多經驗和接受更多培訓。
經驗是非常重要的，這一點毋庸置疑。如果要治療遭受創傷的病人，外科醫生只看教科書是不夠的。即使你熟知有關貫通傷及其成因的所有知識，即使你了解各種診斷和治療方法，即便你懂得快速行動的重要性，也不足以讓你成功地治癒病人。一名優秀的外科醫生還必須熟悉診療的真實環境，熟知實施各種步驟的次序和正確時機。不斷練習、不斷積累經驗會讓你熟能生巧，讓你獲得成功。如果導致失敗的原因僅僅是缺乏某些技能，那麼只需接受更多的培訓和練習就能解決問題。
但這並不是約翰所碰到的問題的癥結。他是我所知的最為訓練有素的外科醫生之一，他在一線操刀已經有十多年了。這種情況很普遍。無論是在醫學，還是在其他領域，個人能力往往不是最難克服的障礙。因為在大多數專業領域，訓練的時間比以往任何時候都要長，培訓的強度也是前所未有的。對專業人士來說，無論是醫生、教授，還是律師或工程師，他們在單獨執業之前都要高強度地學習基礎知識，每周花在學習上的時間長達60小時甚至是80小時。我們會利用一切可能的機會來完善自己的技能，我們用來掌握和磨鍊技能的方法已經非常高效了，我很難想出更加高效的方法。但我們還是會經常犯錯，無論個人能力多麼超強都不足以改變這種狀況。
我們需要一場真正的變革
這就是我們在21世紀初面臨的情形：我們已經積累了數量驚人的知識。掌握這些知識的是人類社會裡最訓練有素、技藝最高超、工作最努力的一群人。而且，他們的確已經運用這些知識獲得了非凡的成就。但是，要恰當使用這些複雜的知識並不是一件容易的事。在各個領域，從醫療到金融，從商業到行政，可以避免的錯誤和失敗比比皆是，它們讓從業人員受挫，讓他們士氣低落。而造成這一困境的原因越來越明顯：我們所掌握的知識的數量和複雜程度已經超過了個人正確、安全和穩定地發揮其功效的能力範圍。知識的確拯救了我們，但也讓我們不堪重負。
我們需要開展一場偉大的變革來防止錯誤與失敗，這一變革立足於已有的經驗，既能充分利用我們所掌握的知識，又能彌補人類不可避免的缺陷和不足。這一變革並非艱難之舉，而且簡單至極，特別是對那些花了多年時間來培養和磨鍊高超技藝的專業人士來說，投身這一變革簡直讓人貽笑大方。
這個變革就是：清單革命！
目
錄
推薦序 一場捍衛安全與正確的清單革命
引言 「無知之錯」與「無能之錯」 可以原諒的與不被原諒的
第一部分 清單革命是一場觀念變革
第1章 人人都會犯錯 心靈的轉變
第2章 「關鍵點」比「大而全」更重要 系統要素的重塑
第3章 團隊犯錯的幾率比單個人要小 智慧的差別
第二部分 清單革命的行事原則
第4章 權力下放 清單由誰來主宰
第5章 簡單至上 清單要素的選擇機制
第6章 人為根本 清單的應急反應機制
第7章 持續改善 保持清單的自我進化能力
第三部分 讓清單成為一種習慣
第8章 清單，讓世界更簡單
譯者後記
第一部分
清單革命是一場觀念變革
第1章
人人都會犯錯
心靈的轉變
?我們的身體能夠以13
000多種不同的方式出問題。在ICU，每位病人平均24小時要接受178項護理操作，而每項操作都有風險。
?知識，早已讓我們不堪重負。請承認，我們每個人都會犯錯；請承認，無論我們進行多麼細緻的專業分工和培訓，一些關鍵的步驟還是會被忽略，一些錯誤還是無法避免。
為什麼一個進了鬼門關的小女孩能被拉回人間
醫學學術期刊《胸外科年鑑》（Annals
of
Thoracic
Surgery）上曾刊登過一篇論文：作者用乾澀的學術語言描述了一場發生在阿爾卑斯山一個奧地利小村莊裡的噩夢。一對夫妻帶着自己3歲大的女兒去屋後的林子裡散步，結果一不留神孩子滑進了一個只結了一層薄冰的池塘。雖然他們縱身跳入池塘試圖將女兒拉上來，但孩子很快就沉入了水底。直到半小時後，他們才把孩子救上岸。這對夫妻隨即撥打了急救電話，急救人員立刻通過電話指導他們對孩子實施心肺復甦。
8分鐘後，急救人員趕到了，但他們發現孩子已經沒有生命跡象，她的血壓和脈搏都測不到，呼吸也停止了。孩子的體溫只有19攝氏度，瞳孔已經放大，對光刺激沒有任何反應，這說明她的大腦已經停止了工作。
但急救人員並沒有放棄，他們依然給女孩實施心肺復甦。一架直升機將孩子火速送往附近的醫院。一路上，急救人員不停地按壓女孩的胸腔，等直升機到達醫院後，他們直接將女孩推進了手術室，並把她抬到醫院的輪床上。一個外科小組隨即趕到，以最快的速度為孩子接上人工心肺機。
人工心肺機的個頭和一張辦公桌相當，外科醫生必須將孩子右側腹股溝的皮膚切開，將一根硅膠導管插入股動脈，讓血液流入機器，並把另一根導管插入股靜脈，再將氧合後的血液送回體內。一位體外循環灌注師打開人工心肺機的血泵，調整氧含量、溫度和流量等參數。女孩的血液開始經體外循環，心肺機的管子也隨之變成了鮮紅色。直到一切就緒後，急救人員才停止按壓女孩的胸腔。
把女孩送到醫院的時間和為她接入人工心肺機的時間加起來總共是一個半小時。不過，在兩小時關口就要到來之際，女孩的體溫上升了6攝氏度，她的心臟重新開始跳動，這是她身上第一個恢復功能的內臟器官。
6個小時過後，女孩的核心體溫已經達到正常的37攝氏度。醫生試圖用機械式呼吸機替換下人工心肺機，但是池塘里的水和雜物對孩子的肺造成了嚴重損傷，輸入的氧氣無法經由肺部進入血液，所以醫生只能為她接上一種名叫體外膜肺氧合機（extracorporeal
membrane
oxygenation,
ECMO）的人工肺。為此，醫生必須用一把鋸子打開女孩的胸腔，並且將便攜式體外膜肺氧合機的導管直接插入女孩的主動脈和跳動的心臟。
待體外膜肺氧合機啟動後，醫生將人工心肺機的導管移除，對血管進行了修復，並將腹股溝上的切口縫合。外科小組隨後將女孩送到了重症監護室，她的胸腔依然打開着，上面覆蓋着無菌塑料薄膜。在接下來的一整天時間裡，重症監護團隊一直用纖維支氣管鏡吸除女孩肺里的積水和雜物。一天後，她的肺恢復良好，可以直接使用機械式呼吸機了。於是，醫生又把她送回手術室，將體外膜肺氧合機的導管拔掉，修復血管，並將胸腔閉合。
在接下來的兩天時間裡，女孩的肝、腎和腸等器官都恢復了功能，但腦還是沒有反應。CT掃描顯示，女孩的整個腦部都有腫脹的跡象，這是瀰漫性損傷的特徵，但腦部沒有任何區域死亡。所以，醫生決定採取進一步行動，在女孩的顱骨上鑽一個小孔，放入一個探頭以監控腦壓，並通過控制腦液和使用藥物等手段不停地對腦壓進行調整。在隨後的一周多時間裡，女孩一直處於昏迷狀態。但最終，她漸漸地甦醒了過來。
首先，她的瞳孔對光線有反應了。然後，她能夠自主呼吸了。終於有一天，她張開了雙眼，從昏迷中醒了過來。溺水兩周後，這個女孩出院回家了。雖然她右腿和左臂部分癱瘓，說起話來還有些模糊，但只要經過大量的康復治療，就可以在5歲前完全恢復。生理和神經檢測都顯示，她和其他女孩沒什麼兩樣，完全是一個健康的正常人。
這個故事之所以令人驚奇，並不只是因為醫生能夠把一個進了鬼門關兩小時的小女孩拉回人間，而且還因為他們能夠在混亂的醫院裡有條不紊地成功實施那麼多複雜的治療步驟。
人們常常會在電視裡看到這樣的場景：溺水者被救上岸後，急救人員用力按壓其胸部，並對其實施人工呼吸，隨着溺水者一頓咳嗽，肺部的積水被咳出，心跳恢復正常，神智也變得清晰了。但在現實中，急救可沒有這麼簡單。
為了挽救這個小女孩的生命，數十位醫護人員要正確實施數千個治療步驟，比如在插入血泵導管的時候不能把氣泡注入病人的體內，要時刻保證各種導管、女孩敞開的胸腔以及她與外界接觸的腦脊髓液不被細菌感染，他們還要啟動一堆難伺候的設備，並讓它們維持正常運轉。上面提到的每一步都很困難，而要將這些步驟按照正確的順序、一個不落地做好更是難上加難。在整個過程中，醫護人員沒有太多自由發揮的餘地。
實際上，很多因溺水而心臟停止跳動的孩子沒有被挽救回來，不是因為他們的心跳停止太久了，而是因為其他各種原因，比如機器壞了，手術團隊動作不夠快，或者有人沒洗手，導致患者發生了感染。雖然這些案例沒有寫進《胸外科年鑑》中，但它們非常普遍，只不過人們沒有意識到這一點罷了。
世界，從非常複雜到更加複雜
我覺得我們都被青黴素忽悠了。亞歷山大·弗萊明（Alexander
Fleming）1928年的這項重大發現，為我們展現了一個頗具誘惑力的前景：只要服用一粒小藥丸，或者打一針，就能治癒很多疾病。畢竟，青黴素遏制了許許多多原本無法醫治的傳染病。那麼，我們為什麼不能用相似的簡單方法治癒各種不同的癌症呢？或者用同樣簡單的方法來治療燒傷、心血管疾病和中風呢？
現代醫學並沒有如我們所想，雖然在過去的100年間醫學的發展突飛猛進，但是我們卻發現，大多數疾病都有各自的特點，共同之處並沒有我們想象的那麼多，而且許多疾病仍然難以治癒。即使對於曾經用青黴素創造過無數奇蹟的傳染病醫生來說，情況一樣非常嚴峻：並非所有菌株都對抗生素敏感，而那些一度敏感的也會很快發展出耐藥性。今天，我們需要使用非常個性化的治療手段，有時候甚至需要動用多種手段來治療感染。需要考慮的因素有很多，比如特定菌株的藥敏性特徵、病人的病情以及受影響的器官系統。如今的治療過程離青黴素為我們展現的前景越來越遠，變得越來越複雜。醫學已經變成一門掌控極端複雜性的藝術，成了測試人類是否能夠駕馭這種複雜性的一種考驗。
在世界衛生組織發布的第九版國際疾病分類中，我們可以找到13
000多種不同的疾病、綜合徵和損傷。也就是說，我們的身體能夠以13
000多種不同的方式出問題，而科學幾乎給每一種疾病都提供了解決問題的方法。就算我們無法治癒疾病，但也能儘量減少疾病帶來的損傷和痛苦。不過，每種疾病的治療方法都是不同的，而且基本上都不簡單。現在，醫生們手邊就有6
000多種藥物和4
000多種治療手段可供選擇，每一種都有不同的要求、風險和注意事項，這讓醫生們很難不出錯。
我們醫院在波士頓的肯莫爾廣場（Kenmore
Square）有一家附屬社區診所。「診所」這個名稱可能會讓人覺得這家醫療機構很小，但其實不然。這家診所始建於1969年，現在稱為哈佛先鋒（Harvard
Vanguard），該診所為各個年齡段的人們提供各類門診服務。但就算只是提供門診服務，這也不是一件輕鬆的事情。
為了跟上醫學飛速發展的步伐，這家診所建立了20多個科室，雇用了600多名醫生和其他1
000多名專業人士，他們涉及的專業多達59種，其中有很多在診所建成的時候還沒誕生。如果你乘電梯到五樓，從電梯口一路走到普外科，會依次經過多個科室，如普內科、內分泌科、遺傳科、手外科、化驗實驗室、腎科、眼科、整形外科、放射科和泌尿科。這還只是一條走廊上的科室。
為了應對複雜性這個問題，不同專業的醫務人員進行了分工。但儘管如此，我們的工作依然非常繁重。就拿我自己某一天的繁忙工作來說吧。
急診室讓我去查看一名25歲的女病人，她的右下側腹部越來越痛，而且還伴有發燒、嘔吐等症狀。我懷疑她得了闌尾炎，但她是個孕婦，所以不能讓她接受CT掃描，因為這麼做可能會威脅到胎兒的安全。
隨後，一位婦科腫瘤醫生呼我，讓我去手術室看一看。一位女病人的卵巢上長了一個腫塊，醫生在切除這個腫塊的時候發現，這可能是胰腺癌轉移形成的。他想讓我檢查一下病人的胰腺，看看是否要一併切除。
鄰近醫院的一位醫生打電話給我，說要讓一名重症監護病人轉到我們醫院。這個病人長了一個巨大的腫瘤，這個腫瘤已經阻塞了她的腎臟和腸子，並造成了大出血，情況非常嚴重，已經超出了他們可以掌控的範圍。
後來，我們醫院的內科又打電話讓我過去看一位61歲的病人，他肺氣腫非常嚴重，所以無法進行髖關節手術，因為醫生怕他的肺容量不夠大。但是他現在得了很嚴重的結腸感染，也就是急性憩室炎，醫生用了3天抗生素都無濟於事，所以，手術是他能活下來的唯一希望。
可能是覺得我的工作還不夠亂，另一位同事讓我去幫忙看一個52歲的患者，他有糖尿病、冠心病、高血壓、慢性腎衰竭，而且還嚴重肥胖。他中風過，現在又得了絞窄性腹股溝疝。
還有一名內科醫生讓我一起給一位直腸瘺病人做診斷，她身體很健康，但可能因為這個病而不得不進行一次手術。
正如各位看到的那樣，我要在一天的時間裡處理那麼多不同而且複雜的病例。上述6個病人所患的疾病完全不同，此外，我還要進行26次不同的診斷。也許會有人覺得其他醫生可能沒那麼忙，但實際上，我的每個同事都要面臨許多複雜而棘手的問題。
根據哈佛先鋒診所病歷管理部門的統計數據，一年內，僅僅在門診診療過程中，每個醫生平均要診斷250種疾病，而這些病人還有其他900多種不同的健康問題需要醫生仔細考慮。每個醫生平均要開300種藥物和100多種不同的化驗單，還要進行40種不同的治療，如接種疫苗、接骨等。
在所有醫生中，普內科醫生面臨的問題最繁雜。他們每人平均每年要診斷371種疾病，要考慮其他1
010種健康問題，要開出627種藥，還要進行36種治療。只要想一想他們需要掌握多少種不同門類的知識，就會令人頭腦發脹。而這還只是門診的工作量，醫療管理系統並沒有記錄醫生為住院病人提供服務時需要完成的各種工作。
但就算是只考慮門診，統計數據也並不完整。因為在使用系統的時候，醫生常常會使用「其他」這個選項。如果病人很多，而你的進度已經落下兩個小時，候診的病人變得越來越不耐煩，這時候你往往不會在浩瀚的數據庫中慢慢尋找相應的診斷代碼，而是會選擇「其他」這個萬能選項草草了事。但話又要說回來了，即便你有時間，也未必能夠從系統中找到你想要記錄的病症。