阿圖醫生·第1季 - 第3章
阿圖·葛文德
現在，醫學機構已經開始認識到像肖爾代斯醫院的自動化操作可以產生更好的醫療效果，但許多醫生還不完全信服，他們認為即使是同一種手術，也不可能歸納出一個通用的診斷法則。他們認為針對不同的病人要採取不同的治療措施。
§
§
§
§
當我在急診室里遇到一個肚子痛的病人，我常常要通過詢問來判斷他是不是得了闌尾炎。我認真聽取病人的回答，綜合考慮各方面的因素：他的腹部摸起來有何異常？哪裡痛？痛到什麼程度？他的體溫、胃口怎樣？檢查報告的結果如何？我會參考我的臨床經驗和直覺，來判斷病人是否要進行手術，還是要留院觀察，或者出院回家，而不是用一個公式來計算結果。沒有任何一個公式可以容納所有特殊情況，這就是為什麼醫生在診斷時更相信自己經驗和直覺的原因。
有一回我周末值班，遇到一位39歲的女病人，她右下腹痛，但沒有發燒或嘔吐，不像得了闌尾炎。相反她說她餓了，我按她的腹部，她沒有痛得跳起來。她的檢查結果也模稜兩可。但我仍然建議她找主治醫生做闌尾切除手術。她的白細胞指數很高，表明有感染的跡象，此外，我怎麼看都覺得她病了。當了一陣子的住院醫生，生了病的人你一眼就可以辨認出來。可能你還不知道到底是哪有問題，但是你確定就是不對勁。主治醫生認可了我的診斷，並且為她動了手術，果真是闌尾炎。
不久以前，我遇到了一位65歲的病人，跟上述中的病人症狀相同，檢查報告的結果也是一樣。我為他做了腹部掃描，還是不能肯定是什麼病。病人不像是典型的闌尾炎，可在我看來就覺得他得了闌尾炎。然而，在手術中發現他的闌尾很正常。原來他得的是小腸憩室炎（消化道向外突起，有時會發炎），通常不需要開刀治療。
第二個病例比第一個更特殊嗎？我的直覺常常誤導我嗎？「醫學界的深藍大戰」的結果告訴我們，直覺有時會說謊，它更多的是帶來錯誤而不是避免錯誤。不僅是醫學，在眾多領域都有足夠多的例證支持着這個結論。在過去的40年裡，認知心理學家不斷證實，在預測和診斷方面，電腦系統往往勝過最頂尖的人類的判斷，包括預測每一件事，從一個公司是否會破產到一個肝病患者還能活多久，各個方面都有。幾乎所有的案例分析大戰中，電腦要麼與人類戰平，要麼勝過人類。你可能會想，如果人類與電腦共同工作，就可以做出最好的決策。但研究人員指出，這種情況很難實現。如果兩者意見相同，不會有什麼問題；如果不同，那麼還是聽從電腦的意見比較好。
§
§
§
§
為什麼電腦能勝過人腦呢？社會學家道斯認為，首先，人類總是易變的。我們很容易受他人意見的影響，此外還有看事情的角度、最近的經驗、注意力的分散，以及信息的傳播方式都影響着我們的判斷。其次，人類不善於全面考慮各方面因素。人們總是把可變因素看得太重，而把其他的重要因素給忽略了。一個好的電腦程序可不一樣，它總是自動而平等地關注每一個因素。比如，當我們去超市，我們不會讓店員仔細打量我們所買的東西後說：「嗯，我看它們價值17美元？」雖然一個經驗豐富的店員可能很擅長猜測總價格，但我們還是更願意讓收銀機來計算總價。
從伊登布蘭特的研究結果來看，沃林很少出現明顯的錯誤。但是由於很多心電圖情況比較特殊，一些圖形有時表示心臟正常，有時表示心臟病發作，資料整合起來比較困難，因此醫生很難評估正確。另外，醫生也容易受外部因素的影響，比如這次的心電圖跟上次的看起來很像之類的。
幾乎可以預見，醫生以後將不得不讓電腦取代他們做一些診斷決策。比如一個叫做「電腦塗片篩檢系統」的網絡系統已經成為子宮頸塗片篩檢的主要應用手段。到現在，研究員已經完成了1
000多個相關研究，為醫學中幾乎每個領域都提供了類似的網絡系統。有些系統被發展為可診斷闌尾炎、老年痴呆和精神病等，有些系統被設計成可判斷乳房X線照片和心臟掃描的結果，還有些系統可成功預測癌症治療、器官移植和心臟瓣膜手術的成功率。
反對醫療機械化仍會持續一段時間。原因之一是有些醫生沒有遠見，他們很頑固，不想改變做事的方法。另一個原因就是科學技術越來越發達，而人性化卻顯得愈加薄弱。現在醫學照料已經很缺乏人性的溫情，倘若繼續技術至上的話，人類會感到越來越孤獨，病人常常會感覺自己不過是一個病歷數字。
憐憫與科技並不是水火不容的，它們也可以相輔相成。從根由上來看，病人和醫生之間除了醫療錯誤外沒有什麼矛盾。然而醫生不可能擺脫醫療錯誤，甚至機器也不可能是完美的，錯誤越多，病人對醫生的信任度也越低。不過隨着科技不斷發展，各種各樣的醫療網絡系統不斷發展成熟，可以承擔越來越多的醫學技術工作，醫生可能會擺脫醫療錯誤的困擾，轉而更多地關懷病人，比如與病人聊聊天之類的。
醫療照顧與我們生死攸關，我們總是需要醫生幫我們了解發生了什麼，為什麼會發生，以及可能是什麼或者不是什麼。醫生有義務引導病人，要像病人的嚮導和知己。醫療網絡系統可以診斷病症，但我們仍需要醫生幫助病人恢復健康。
*
*
*
①
一條一厘米多寬的血管和輸精管。——譯者注切爛的喉嚨
致命的過失
公眾認為醫療過失是由於某些醫生不稱職造成的，律師和媒體也是這樣想的。但實際上並非如此，醫療過失其實經常發生，而且每個醫生都有可能出現過失。只是我們很少能親眼看到醫療過失的發生，因此常常產生誤解。錯誤發生了，我們情願認為它們是異常的。
幾年前的一個冬天，某個星期五的凌晨兩點，我穿着手術服，戴着手套，拉開一位少年肚子上的傷口——他在打架的時候，被人在肚子上捅了一刀。這時，我的呼叫器響了。「外傷，三分鐘！」手術室的護士大聲讀出我的呼叫器上顯示的內容。這意味着救護車即將送來另一位外傷病人。作為在急診室值班的外科住院醫生，病人送來時我一定要到場查看。我離開手術台，脫下手術服。另外兩位外科醫生——主治醫生本森和總住院醫生繼續處理手術台上病人肚子上的傷口。這兩位本來應該來監督指導我處理那位外傷病人，但他們現在走不開。本森今年42歲，看起來冷冰冰的，當我走向門口時他仔細打量了我一番：「如果你遇到任何麻煩，就呼叫我們，我們兩個中會有一個抽身去幫你的。」
我還真的遇到麻煩了。在敘述這個故事時，為了保護病人、同事，還有我自己，我修改了一些細節（包括當事人的姓名），但我會儘可能忠於事實。
急診室在手術室的上一層，我三步並做兩步地跑了上去。我到的時候，急診室的護士剛好把病人推了進來。病人是位30多歲的女性，而體重超過了180斤，她一動不動地躺在推車上，雙目緊閉，臉色蒼白，不斷有血從鼻孔中流出。
護士直接將她推入一號手術室。這間手術室貼着綠色的瓷磚，設備齊全，也有足夠大的空間來操作移動型X光機。我們把她抬到床上，然後進行檢查。一個護士剪開她的衣服，另一個檢查她的脈搏、呼吸、體溫、血壓等數據，第三個護士在她的右臂上插入粗粗的針，為她輸液。一個外科實習醫生將導尿管插入她的膀胱。今晚急診室中的主治醫生是亞瑟，他50多歲，看起來乾瘦、憔悴，頗像電影《斷頭谷》中的紐約警探克瑞恩。他雙手交叉站在一旁靜靜地看着，這表示我應該趕緊動手了。
在醫院裡，住院醫生大都是處理一些即時性的任務，而且總是有主治醫生在一旁監督指導。那晚，亞瑟是主治醫生，病人的一切處理措施都由他負責，我照做就好。不過，他不是外科醫生，因此由我來做外科手術。
「什麼狀況？」我問。
救護人員迅速報告着細節：「女性，姓名不詳，因車子超速而翻車；身體從車內彈出；對疼痛沒有反應；脈搏100，血壓100/60，呼吸速率每分鐘30次……」
他一邊說，我一邊檢查病人的傷勢。處理外傷病人的第一步，就是確認病人是否呼吸困難。這個女人呼吸急促而微弱，血氧飽和度只有90%，而正常人的血氧飽和度在95%以上。
「她的血氧飽和度太低了。」我沒精打采地說。所有的住院醫生在醫院呆了三個月以後，語氣都會是這樣的。我用手指查清她的喉嚨里沒有異物導致她呼吸不順暢，用聽診器確認了她的兩肺沒有萎陷，然後給她戴上氧氣罩，用力擠壓氣囊（一個有單向閥的氣球，隨着每次擠壓都有一公升的氧氣進入病人的呼吸道）。大概一分鐘後，她的血氧飽和度上升到了98%，看來她需要我們的幫助才能正常呼吸。「為她插管吧。」我說。這就意味着我們要將導管穿過她的聲帶①，插入她的氣管，為她裝上呼吸機，以確保她呼吸順暢。
主治醫生亞瑟想為病人做插管手術。他拿起三號喉鏡②，把彎彎的、很像鞋拔的刀片插入病人喉嚨，直至喉頭。然後他抬升喉鏡手柄，壓住病人的舌頭，撐開嘴巴和喉嚨，露出聲帶。病人沒有抽搐或噁心，表現得很鎮靜。
「抽吸器，」他說，「我什麼也看不到。」
他吸出了一杯的血塊，然後拿起一條氣管內膜導管③，試圖把管子順着聲帶插進去。一分鐘後，病人的血氧飽和度開始下降。
護士說：「已經降到70%了。」
亞瑟不停地和管子作鬥爭，試圖將它插進去。這時，病人的嘴唇開始發紫了。
「60%！」護士說。
亞瑟把病人嘴裡的東西都拔出來，然後把氧氣罩又罩回病人的臉上。血氧飽和度測量計的綠色顯示燈一直徘徊在60%，然後又逐漸上升到97%。幾分鐘之後，他把面罩拿開，再次試圖把導管插進去，血氧飽和度又降到了60%。他又拔出導管，把面罩戴到病人的臉上，血氧飽和度回到了95%。
§
§
§
§
當導管實在插不進去的時候，那麼下一步要做的就是找特別技術專家。「去請麻醉科醫生。」徵得亞瑟的同意後，我說道。同時，我繼續按照外傷病人處理原則全面檢查病人身體，給病人輸液，填寫檢驗單和X光檢驗單。這些只需花五分鐘。
病人的血氧飽和度降到了92%，這不正常，因為病人使用了氧氣罩。我問護士：「氧氣開到最大了嗎？」
「開到最大了。」她回答。
我再次用聽診器檢查病人的肺部，沒有萎陷跡象。「我們還是給她插管吧。」亞瑟說。他把病人的氧氣罩移開，打算再試一次。
我心想病人呼吸道阻塞是因為聲帶腫脹或出血，導管是不可能插進去了。那她活命的機會只有一個，就是做緊急氣管切開術——在她脖子上開個小洞，然後把呼吸管從小洞插入她的氣管。
如果我想得足夠長遠的話，我就應該明白自己還沒有十足的把握做緊急氣管切開術。作為手術室內的外科醫生之一，我的經驗是比其他人豐富些，但這不代表我能勝任這個手術。我只是在六七次氣管切開術中擔任過助手而已，而且手術大多是緊急情況，所以根本不可能在這麼短的時間內學會如何去操作。唯一一次我自己練習氣管切開術，還是在山羊身上做的。
這種時候我應該馬上呼叫本森醫生來幫忙，我應該把一切工具器械準備好——照明設備、抽吸器、無菌器械等，我該請亞瑟稍等一下，等支援的醫生來了再說。我甚至應該在之前就意識到病人的呼吸道已經完全阻塞了，然後我也許該趁情況還比較穩定，還有時間慢慢做的時候拿起手術刀為病人做氣管切開術。但是，也許是因為過於自信、心神不寧、患得患失，或是根本沒弄清狀況，或其他什麼原因，我錯失了機會。
亞瑟一心想要把管子從病人的聲帶中插進去。當病人的血氧飽和度再次降到60%的時候，他停下手，把面罩扣了回去。我們盯着測量計，然而數字沒有往回升，她的嘴唇仍然發紫。亞瑟努力擠壓氣囊，想使更多的氧氣送進去。
「氧氣進不去了。」他說。
我這才醒過悶兒來：這簡直太糟糕了。「媽的！呼吸道堵住了。準備做緊急氣管切開術！燈！叫二十五房的本森醫生過來！」
我努力讓自己冷靜下來。我告訴護士把手術服和手套拿來，然後從架子上拿了消毒藥水抹在病人的脖子上。一個護士準備好一套無菌鋪單和手術所需器械。我穿上無菌手術服，戴上一副新手套，心裡反覆回想要如何去操作。我告訴自己，這很簡單，真的不用緊張：在喉結處有一個小小的間隙，這裡有一層薄薄的纖維組織，也就是環甲膜。切開它你就進入氣管了。然後把一條十厘米長的塑膠管插進去，連接起氧氣筒和呼吸機，就OK了。但這只是理論。
我把鋪單鋪在病人的身上，把脖子露了出來。我在她的脖子上摸來摸去，想從厚厚的脂肪中找到下刀的地方。
「我需要再亮一點。」我說。立馬就有人出去找照明燈。
「有沒有人去叫本森來？」我不太有底氣地問道。
「他還在忙。」有個護士回答。
沒有時間再等了。缺氧四分鐘，病人即使沒死，腦部也會因此永久性損傷。最後，我拿起手術刀切了下去。我在病人的脖子中央由左至右切了一條七厘米左右的刀口，實習醫生用拉鈎撐開傷口，我用剪刀將切口剪得更深了一些。雖然沒有大出血，但血已淹沒了傷口，我什麼都看不到。我叫人把抽吸器拿來，但是抽吸器這會兒卻不工作了——由於之前使用時血液中有許多組織碎片，使得導管被堵住了。
「拿些新導管來！」我喊道，「燈怎麼還沒拿來？！」
醫院勤務工終於推來一台高架照明燈，可還是太暗。要是有強光手電筒就好了，我想。
我把血抽吸乾後，用指尖去摸索傷口。這回我覺得我找到了環甲膜。但我還是不敢完全肯定。
這時，滿頭白髮、經驗豐富的麻醉師老本進來了。亞瑟迅速向他介紹了病人的情況，並退開一步讓他接手。
我像拿筆一樣拿着手術刀，想着就從這裡切吧。然後我使勁一切，突然感到手下一空，我切了一個2.5厘米長的開口。當我把食指放進去，我感覺自己好像打開了一個空間。但是我預期的空氣流動的聲音在哪裡？切口夠不夠深呢？切對地兒了嗎？
「我想我已經進去了。」我說這話是為了鼓勵自己，也讓大家放鬆一下。
「希望如此，」老本說，「她的時間不多了。」
我拿起氣切管又扭又轉的，最後強塞了進去。這時，本森趕到了。他探過頭來一看，問，「氣切管插進去了嗎？」「我想是進去了。」我答道。我們把氧氣罩與氣切管的一端相連。結果，氣囊一壓，空氣就從傷口漏了出來。本森飛快地戴上手套、穿上無菌衣。
他問道：「呼吸道阻塞多久了？」
「不知道，大概三分鐘吧。」
本森面色凝重，因為他只剩一分鐘可以扭轉乾坤。他接過手，兩三下就把氣切管拔出來，一看傷口，叫道：「天啊，真是慘不忍睹，都讓你給切爛了，我甚至不知道你切的位置對不對。把燈調亮一些！抽吸器呢？」助手把新的抽吸管遞給他。他迅速將傷口清理乾淨，然後進行下一步。
病人的血氧飽和度太低了，血氧飽和計已經測不到了；心跳速率也越來越慢，一開始是60多，現在只有40多；脈搏也完全測不到了。我雙手疊在一起放在她的胸部下半段，手肘打直，俯身，幫她做心臟復甦術。
本森抬起頭來，對老本說：「我沒能及時挽救她的呼吸道。你從上面再試一次吧。」言外之意，就是說因為我的過失把事情搞砸了。我很難過，只能低着頭專心做心臟復甦術，不敢看其他人。我心想，再試一次氣管插管又有什麼用呢？只能是做無用功，這回真的沒救了。
之後，突然聽到令人振奮的消息，老本說：「我插進去了！」他用兒科的小號氣管內管完成了這個手術。由於人工換氣成功，不到30秒，病人的心跳就恢復正常了，血氧飽和度上升到97％。在場的所有人都長長地舒了一口氣。本森向我交代了一下之後的步驟，就回手術室了。那個肚子被捅了一刀的少年還在手術台上等着他。
我們確認了這位病人的身份資料（在講述中我會用「威廉姆斯」指代她）。救護人員把她送來的時候，她體內的酒精濃度已經超過法定標準上限的三倍，可能就是這個原因導致她失去意識。當天晚上，本森和外科總住院醫生妮可把她推到手術室又重新做了一次氣管切開術。
本森從手術室出來後向病人家屬解釋，她被送來的時候情況十分嚴重，呼吸道堵塞，呼吸困難，我們費了九牛二虎之力才把她救回來。儘管如此，她的腦部還是有很長一段時間處在缺氧的狀態，因此不知道她的腦部功能有沒有受損。家屬靜靜地聽他說着，沒有任何異議，現在能做的也只有等待。
§
§
§
§
我們再來看看其他幾樁外科事故：有一個外科醫生在手術時把一支很大的金屬器械落在了病人的肚子裡，結果病人的腸子和膀胱都被刺破了；另一個腫瘤外科醫生為一位女病人做乳房切片檢查，但卻搞錯了地方，使其癌症診斷拖延了數月；還有一個外科醫生在急診室碰到一個腹部劇痛的病人，他沒做電腦斷層掃描，就認定病人患有膽結石，18個小時後，掃描結果顯示是病人的腹部主動脈瘤破裂，沒多久病人就死了。
你可能會說，怎麼會有醫生犯下這種大錯？他們必須為所犯下的過錯受到懲罰。根據相關法律規定，因為醫療過失，醫生可能要面對醫療官司、媒體曝光、停職處分，或是被解僱。
做錯了事就要接受處罰，這固然是合情合理的。然而，現實生活並非這麼簡單。在醫生這個行當中，有一件事是毋庸置疑的：所有的醫生都可能犯下可怕的錯誤。想想我剛才描述的實例吧。這些實例是我詢問了一些我認為值得尊敬的外科醫生——他們都是從頂尖的醫學院畢業的——他們告訴我在過去一年中他們所犯的錯誤。每一個人都有說的。
亡羊補牢
1991年，《新英格蘭醫學期刊》發表了一系列以醫療事故為研究課題的重量級報告——《哈佛醫療執業研究》，研究對象為紐約州的30
000多家醫院和診所。研究發現，將近4％的住院病人因為併發症而導致了住院時間延長，殘疾、甚至死亡，而這些併發症有2/3是由於後期護理不當引起的，1/4則確定是由於醫生的醫療過失所致。據統計，美國每年至少有44
000個病人死於醫療過失。
你也許會認為，治療不當的例子只集中在少數壞醫生身上。但事實上，大多數外科醫生在行醫生涯中至少被起訴過一次，而在醫院照顧病人的臨床醫生，每年都可能犯下重大錯誤。每次媒體大幅報道駭人聽聞的醫療事故的時候，醫生很少會感到憤慨。他們通常會想：我也可能會犯這種錯誤。因此，最重要的問題不是如何避免壞醫生傷害病人，而是如何保證好醫生不去傷害病人。
即使可以打醫療官司，也於事無補。哈佛法學教授布萊恩指出，醫療過失的發生率不會因為醫療官司的存在而減少。那些提出醫療過失訴訟的病人中，只有很少的一部分確實是醫療過失的受害人。而醫療官司最終能否打贏，主要取決於原告病人的狀況有多慘，而並非這個結果是否是由醫療過失所造成的。
有關醫療官司，更深一層的問題是，若把過失放大化，將其視為不可饒恕的問題，那麼醫生當然會拒絕公開承認和討論這個問題。這種扭曲的制度造成醫生和病人間的敵對關係。錯誤發生時，醫生幾乎不可能坦誠地把錯誤告訴病人。醫院的法律顧問會警告醫生，雖然按規定他們必須要告訴病人出了什麼問題，哪裡受了傷，但在言語中不可以暗示在治療中存在醫療過失。否則，這種「自白」會讓病人一口咬定一切後果都是醫生造成的，成為對自己不利的證據。最多，醫生只能說：「我們很遺憾。我們盡了最大努力。」
§
§
§
§
有一個地方可以讓醫生們坦率地討論自己的過失，它被稱為「發病率與死亡病例討論會」，簡稱為M&M，幾乎所有的教學醫院每周都會開一次這樣的會議。美國大多數州明文規定司法機關不得調閱這種病例討論會的記錄，儘管如此，還是經常有人施壓，希望這種會議記錄能夠公之於世。外科醫生特別重視這種討論會，在這裡，他們可以關起門來認真檢討錯誤，裁定責任歸屬，同時進行反思，看看下一次怎樣才能做得更好。
在我們醫院，每星期二下午五點都會召開發病率與死亡病例討論會。所有的外科醫生和實習的醫學院學生都必須參加，因此出席人數通常近百人。主任外科醫生收集了每一個案例的相關治療信息，包括心臟、血管、外傷等各方面，走上講台進行報告。
這裡有一些病例單，上面列的都是從日常治療中挑出來的典型案例：68歲男性，心臟瓣膜手術後失血過多死亡；47歲女性，左腿動脈旁路術後出現感染，不得不再次手術；44歲女性，膽囊手術後膽汁滲漏；三個病人術後大出血，再次手術；63歲男性，心臟繞道手術後心跳驟停；66歲女性，腹部傷口縫合處的線突然崩斷，腸子差點漏了出來。還有前面描述的事故——發生車禍、氣切失敗的威廉姆斯——這個慘痛的經驗也被列入會議的討論範圍。
輪到這個病例的討論時，外科總住院醫生妮可上台講述經過，「34歲女性，酒醉駕車，車速過快而翻覆。抵達急診時，昏迷指數7分。」（昏迷指數用以評估頭部外傷的嚴重性或昏迷的程度，7分屬於昏迷。）接着她又說：「可能是由於呼吸道阻塞，急診插管數次，沒有成功，後來進行氣管切開術，也沒有成功。」
妮可繼續報告：「病人心臟驟停，於是為她施行心臟復甦術。麻醉科醫生後來用兒科用的氣管內管插管成功，病人情況因而穩定下來。」
大家心照不宣，威廉姆斯想必是因為腦部缺氧才會心臟驟停，這時很容易出現中風或者更糟的狀況。然後，妮可闡述了事件的結果：「她的後期檢查結果顯示，沒有腦部永久受損的跡象，也沒有其他後遺症。」是的，就我了解到的，出院回家後她脖子上的傷口也結痂了。她的家人覺得如釋重負，我也是。
負責報告下一個病例的總醫生還沒登場。第一排突然傳來大聲斥責的聲音：「什麼意思？！『氣管切開術沒有成功？』」我的雙頰火辣辣的，真想找個地洞鑽進去。
「這個病人是我負責的。」本森從前排挺身而出。一句話道盡了外科文化。出現差錯時，主治醫生要準備好承擔所有責任——不管是住院醫生失手把病人的主動脈割破了，還是主治醫生在家休息時醫院裡的護士把藥劑量搞錯了。總之，在這種討論會上，責任都落在主治醫生身上。
本森接着描述那天急診主治醫生為何插管失敗，而當他趕到的時候又是如何難以收拾的局面。他小心翼翼地陳述，使那些失誤聽起來是由於複雜因素太多而並非人為疏失導致的。有幾個主治醫生搖搖頭，表示同情。針對細節，他們問了幾個問題。由始至終，本森的回答都很客觀，也很自然。
負責我們外科的主任問了最後一個問題。他想知道，如果下次再出現了這樣的狀況，我們應該怎麼做才能避免錯誤？本森答道，手術室里那個刀傷病人的情況很快就控制住了，因此，他可以指派妮可前去急診支援，或者他自己去急診支援。
在這次的討論會上，沒有人質問我為什麼不早一點請求支援，或者質問我為什麼沒具備完成氣切手術所需要的技術與知識。然而，這並不表示大家都能原諒我的做法。在外科嚴格的層級制度下，糾正我的錯誤是本森的職責。第二天，他在大廳看到我，就把我拉到一邊。他指責我的過錯，語氣聽起來不止是憤怒，更多的是痛心。
本森說完就走了。羞恥感像一把火，在我心中燃燒。這並非是罪惡感，罪惡感是你做錯事的感覺，而羞恥感是另一回事：你就是那個錯誤，你覺得每個人看到你，都會想到你做的「好事」。我知道這種感受在短時間內將會一直伴隨着我。有一位全國知名的外科醫生告訴我，有一次他為病人切除腹部良性腫瘤，手術中病人因大出血而死，他說：「我本想治好這個病人，結果病人卻因我而死！」事情過後連續數月，他都無法擺脫這個陰影，很難獨自完成手術。
比失去自信更糟的是武裝自己。有些外科醫生總是看到其他醫生的錯誤，偏偏看不清自己本身的錯誤。他們絲毫不懷疑自己的能力，也不會對自己造成的後果感到恐懼。有一位外科醫生告訴過我，很少有外科醫生一點兒恐懼心理都沒有，這種沒有恐懼感的人反而更令人擔憂。如果醫生開起刀來一點也不怕，病人恐怕就要遭殃了。
討論會的意義在於使醫生以「正確」的態度面對錯誤，不要懷疑自己，也不要否認一切。如果是可以避免的傷害，主任會問：「你有沒有想過還能怎麼做？」你不能用「只能這樣」、「別無他法」來搪塞。
因此，討論會實在是一種極其複雜又非常人性化的機制。從會議討論中，我們可以得到一個心得：避免錯誤要運用意志力，要眼觀六路、耳聽八方，時時留心各方面的信息，預料到每一個環節可能出錯的地方，防患於未然。出錯並非不可饒恕，重要的是從中吸取教訓。
其實，發病率與死亡病例討論會的本質似乎有些矛盾：一方面強化「錯誤不能被寬恕」這種觀念，另一方面會議每周都會舉行一次，這又等於承認錯誤是醫學中無可避免的一部分。
§
§
§
§
為什麼錯誤發生得如此頻繁？研究醫療過失的專家盧西恩指出，很多產業對錯誤率的容忍度不像醫界那麼高，像是半導體製造業或是五星級飯店的服務都努力追求零錯誤，航空業也把操作錯誤的發生率降低到十萬分之一，且這些錯誤大都不會造成什麼傷害。然而，病人比飛機更具有獨特性，也更複雜。醫學也不是生產線，更不是產品目錄，它比人類涉足的其他任何領域都要複雜。過去20年來，從認知心理學、基因工程，到災難研究，都讓我們深刻了解到一個事實：不僅每個人都會犯錯，而且每個人常常會犯錯。如果犯錯後，我們的行為模式不做相應調整，依然我行我素，不但不能消除錯誤，反而會一發不可收拾。
英國心理學家里森認為，人類大腦有着了不起的思考能力，有時會憑直覺去做事。在遭遇前所未見的情況時，感官會傳來各式各樣、讓人應接不暇的信息，但我們可以迅速過濾這些信息，當機立斷，不浪費一點時間。不過這個優勢有時也會帶來很多問題，使人們在某些方面特別容易犯錯。因此，如果一個體系的正常運作必須依賴人類完美的表現，那麼很多錯誤就會伺機冒出。
在醫療中，這種例子數不勝數。就拿開處方這個常規程序來說，記憶力和專注力都很重要——偏偏人類的記憶力並不可靠，也常常會開小差。無可避免地，醫生會開錯藥或用錯劑量。即使處方箋上寫得完全正確，藥師在拿藥的時候也可能看花眼而拿錯藥。此外，廠商在生產醫療儀器械的時候並沒有考慮到人類操作中會遇到的問題，所以免不了會有許多潛伏的錯誤。像是心臟電擊器這種沒有設計標準的儀器，醫生在使用的時候必然會出現一些問題。同時，工作量太大，或是現場混亂、醫療團隊成員溝通不足產生誤解，這些都可能成為醫療體系中的潛伏錯誤。
里森還有一項重要的研究結果：錯誤不僅很容易發生，還會隨時隨地發展變化。在複雜的系統中，單單一項錯誤很少會造成傷害，而且如果錯誤逐漸表面化，系統會立刻啟動防禦機制。例如，藥師和護士總會再三檢查醫生開的處方，看有沒有錯誤。但錯誤不一定總是明顯的，防禦系統也常因為錯誤處於潛伏期而沒能發揮作用。如果一個藥師手上有1
000張處方要處理，就很有可能會看錯其中的一張；機器的警示鈴也有可能壞了；該去急診支援的外科主治醫生可能正在為其他病人開刀而分身乏術。本來只是幾個小疏漏，集在一起就可能釀成大麻煩。
但發病率與死亡病例討論會完全沒有將這一點納入其考慮範圍之內。也因此，很多專家認為分析錯誤並不能改善醫療過失的發生。在發生一連串事件的時候，醫生只是最後必須出來承認錯誤的人。研究錯誤的專家認為，如果出錯，應該仔細檢討、改善過程，並非檢討個人過失。因此，他們希望醫療走向專業化，就像企業一樣追求單一產品的品質。目前已有成功的例證，如疝氣修補技術爐火純青的肖爾代斯醫院，再如全美國的麻醉科因採取這樣的方針而卓有成效。
被安樂死