阿圖醫生·第1季 - 第2章
阿圖·葛文德
當我還是一個醫學生時，有一次我去觀看一台手術。外科醫生在熟睡的病人的肚皮上畫了一條15厘米的線，護士居然把手術刀遞給了我，嚇了我一跳。到現在我還記得，那把手術刀剛經過消毒，還是溫熱的。外科醫生讓我用另一隻手撫平病人腹部的皮膚，然後對我說：「一刀切到脂肪層。」我把刀鋒放在病人的腹部上，開始動刀切了。這種感覺太奇特了，使人上癮。內心深處混合着快感和焦慮，還有一種正直的信念——無論做什麼都是為病人好。皮膚很厚並且具有彈性，我的第一刀力氣不夠，切得不夠深，我不得不再補上一刀。這短短的幾分鐘讓我確信自己想成為一名外科醫生，不只是簡單地拿過刀而已，我渴望自己成為一名信心十足、經驗豐富的外科醫生。
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我到外科做實習醫生的第一天，就被派到急救室。在我的第一批病人中有個瘦瘦的黑髮女孩，大約20來歲，她的腳掌上掛着一根將近八厘米長的木製椅子腿。她一瘸一拐地走進來，疼得齜牙咧嘴。她解釋說，她正想坐到餐椅上，可椅子突然散架了，她一不小心光腳踩上了椅腿上的螺釘（長約七厘米）。我努力嘗試給她一種可靠的印象，而不像是剛拿到畢業證的實習醫生。我仔細檢查她的腳，發現螺釘已經深埋進她的大腳趾骨頭中，並沒有出血，而且據我觀察，也沒有骨折。
「哇，一定是傷着了。」我白痴地說了一句。
很顯然，現在應該先給她打一針破傷風，然後取出螺釘。我給她打了針，但是接下來，我不確定是否應該就這麼拔出螺釘。要是血流不止，或是我弄斷了她的大腳趾骨，或是發生其他更糟糕的事，怎麼辦？我對病人說我有事先離開一小會兒，然後去找當天值班的格倫醫生。格倫醫生正在處理一名車禍受害者，病人的狀況簡直一團糟，流了一地的血。這個時候好像不適合請教問題。
於是，我決定請病人去照X光片，爭取些時間的同時也驗證下她是否骨折。太好了，這一趟花了一個小時，並且結果顯示她沒有骨折，只是很普通的螺釘嵌入。我將X光片拿給她看：「你看，螺釘嵌入了你的第一跖骨前端。」她問：「那麼你想怎麼做呢？」對啊，要怎麼做呢？
我又去找格倫醫生，他仍然在處理那位車禍受害者，不過這次他似乎能抽出點時間解答我的問題。我將X光片遞給他，他看過後，笑着問我想怎麼做。「把螺釘取出來？」我壯着膽子說道。「是的，沒錯。」他這麼說意味着「快去做」！
我回到辦公室，告訴她我將把螺釘取出來。我已經做好心理準備她可能會質疑：「你？」然而她卻說：「好的，醫生。」她的回答給了我一些信心。我在她的腳上打了一針麻醉劑，然後一隻手抓着她的腳，另一隻手抓住木製椅腳。這時我愣了一下，內心中開始質問自己，真的可以這麼做嗎？真的應該這麼做嗎？我以為自己是誰？
進行了一番思想鬥爭後，我告訴自己就這麼做吧，盡力就好。我心裡默數「一、二、三」後開始拔，起初，力度太小，一點效果都沒有，我不得不再加點勁兒，病人痛苦地叫起來，然而螺釘卻絲毫未動。這時我無意中轉了一下手，突然釘子出來了，而且傷口並沒有出血。然後我按照教科書上教的穿刺外傷處理辦法為她清洗了傷口。她告訴我儘管腳還有些疼，但已經可以走路了。我提醒她傷口可能會感染，要她多加小心。走之前，她不斷地向我道謝。那天晚上，我興高采烈地回家了。
外科手術像其他事情一樣，技巧和信心是從經驗中累積而來的。就和網球運動員、鋼琴彈奏家和電腦修理工一樣，我們都需要不斷練習，才能熟練掌握職業技能。不過，醫生有一點與眾不同：我們是用人做練習。
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我第二次做中心靜脈導管手術，情況並沒有比第一次好。這次是位身患重病住在特護病房中的病人，我們必須為她植入中心靜脈導管，從而使藥物直接運送到心臟。手術前她服用了大量鎮靜劑，為此我感到慶幸，這樣她就不會看到我笨手笨腳的模樣了。
這次我的準備工作比上次好很多。我確認了毛巾卷和沖洗用的注射筒沒有被落下；我檢查了她的各項數據，一切都正常；我還準備了大一號的鋪單，以免像上次一樣，險些碰到沒消毒的地方。
儘管前期的準備工作完美無缺，可後來的手術過程還是慘不忍睹。針插得不是太淺就是太深，一次次的挫敗讓我猶豫不決，不知道要怎麼做才對。我不斷嘗試，可還是沒有進展。突然我發現針筒里有血了，我想針頭應該是進入靜脈血管了。我用一隻手固定住針頭，另一隻手想取下針筒。但由於針筒塞得太緊，根本抽不動。我加大力氣，卻使得針頭脫離了靜脈血管。病人的針孔處不斷有鮮血湧出，我盡力壓住出血處，然而她的胸腔周圍仍出現了血腫。血腫導致導管不可能再放進去了，我想要放棄。但是，病人需要這條導管，而且旁邊監督我的學長——
一位工作了兩年的住院醫生叫我不要放棄，他認為我一定能成功。
我送病人去照了X光，確認我剛才的舉動沒有傷到肺。學長拿了一套全新的工具給我，讓我重新來一次。然而我還是沒有成功，病人快被我紮成篩子了。一旁的學長實在看不下去了，把病人接手過去。不過他也花了幾分鐘、試了兩三次才找到靜脈血管，這讓我心裡平衡多了，可能這個病人的情況比較特殊吧。
意外的成功
一般人常常認為必須有一雙完美的手才能做外科醫生，其實並不是這樣。當我申請進入外科時，並沒有人來檢查我的手是否完美，也沒有人給我的手做實驗以考核我是否合格。甚至不需要具備十根健全的手指，也可能會被接受。
當然，天賦這種東西也是存在的。教授說，每隔兩三年他都會遇到具有外科天賦的人——複雜的技巧很快就能學會，做手術時能夠顧全局又不忘細節，同時具有防患於未然的前瞻性。然而，無論是普通外科還是專業外科，都喜歡招收那些沒有經驗、手忙腳亂的醫學畢業生，訓練幾年，好好栽培他們，再委以重任。
我不確定自己是否應該堅持下去。拿中心靜脈導管手術來說，我不斷努力去嘗試，可每次都失敗，這樣堅持下去到底有什麼意義？如果我知道錯在哪裡，我就能在那裡集中練習，但是我不知道。當然，每個人都給過我建議，有人說應該把針垂直插進去，有人說應該斜着插，也有人說針要彎着進去，又有人說這樣不對。有很長一段時間，我都不想再去做這個手術了。可總是事與願違，一旦有需要我還是得去做。
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情況真是太糟糕了。我昨晚一夜沒闔眼，一直忙到天亮，今天，外科室又來了個體重超過280斤的巨型病人。他甚至不能平躺，因為他身上的肉會壓迫他的胸腔，一躺下去就呼吸困難。可是他急需裝條中心靜脈導管——他的傷口嚴重感染，需要注射靜脈用抗生素，然而我們無法在他胳膊上找到靜脈血管為他注射。我祈禱不要讓我來做這個手術，可主治醫生偏偏就指派了我。沒辦法，只能硬着頭皮上了。
我走進病房。病人看起來很害怕，說再也不想在這多躺一分鐘。不過他也說他了解情況，並願意儘可能地配合。我們商量了一下，決定讓他坐在床上接受手術，直到不得不平躺的時候再躺下。我想，就走一步看一步吧。
我做好一切準備：查看病歷，把工具器械擺好，將包布卷拿出來放好等等。他靠坐在床上，我用消毒棉擦拭他的胸部。這次蘇醫生在我身邊指導我，當一切準備就緒後，我請蘇醫生幫忙讓他躺下去，將氧氣面罩放在他臉上。他胸前的肥肉好像海浪一樣起伏着，我的手指根本摸不到他的鎖骨。而這時他已經呼吸急促，憋得滿臉通紅。我給了蘇醫生一個詢問的表情，「你要接手嗎？」她示意我繼續做，我只好給病人打了一針麻醉劑，硬着頭皮估測了一下在哪裡下針，然後將粗大的針對準那點插了進去。我驚喜地發覺針已經插到他的鎖骨下方了，我又插深了一點，然後回抽針筒。真叫人難以置信，針筒里充滿了血，我成功了！我全神貫注，仔細將針頭固定好，然後慢慢地拔出針筒，將金屬線一氣穿到底。這時，他呼吸已經很困難了。我們只好讓他坐起來，他的呼吸順暢了些。然後，又請他平躺下去，我迅速將擴張器裝上，安插好導管。蘇醫生說了句「做得漂亮」，然後就離開了。
我一直沒搞明白那天我做的與之前做的有什麼不同。不過從那以後，我可以順利地為病人裝導管了。我想，這可能就是練習的成效吧。到現在，我已經裝了超過100條中心靜脈導管了，但這並不意味着萬無一失，有一回我戳破了病人的右肺。當然也有幾次很不錯，每個環節都很完美。不用思考，不需猶豫，拿着針插入病人的胸部，可以感覺到針走的路線——先穿過了脂肪層，然後是結實的肌肉，接着就進入靜脈血管了。在這種時刻，內心深處不禁發出感嘆，太完美了！
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外科訓練其實就是不斷重複這樣的過程：開始時東跌西撞的，然後一點一點地摸索，最終掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的準備工作：如何穿戴無菌裝備，如何給病人蓋鋪單，如何拿刀，縫針後如何打結，更不用說接受命令、使用電腦和開藥方了。但是接下來的任務就比較令人卻步：如何切開皮膚，如何操作電烙器，如何綁住出血的血管，如何切除腫塊、縫合傷口。通過半年來的外科訓練，我學會了中心靜脈導管插入手術、闌尾切除手術、植皮手術、疝氣修補手術，以及乳房切除術。一年後，我可以做截肢手術和淋巴腺活體切片檢查，以及痔瘡切除手術。經過兩年的磨鍊，我已經能勝任氣管切開術、小腸手術和腹腔鏡膽囊手術了。
這是我參加外科訓練的第七年了。現在我對於在病人身上切來划去的事情，已經麻木了。不過當我做手術時，情緒還是會有波動。這些天，我正在努力學習如何處理腹部主動脈瘤、切除胰腺癌以及疏通頸動脈栓塞。我發覺自己既不是天才，也不是傻瓜。但是通過不斷地練習，我就可以做到。
醫生的藉口
其實病人並不知道，在他們身上做練習的同時，我們內心也一直受到道德觀的譴責。每次手術前，我穿好手術服進入手術準備區，向病人做自我介紹：「嗨，我是葛文德，外科實習醫生。將由我來協助進行這次手術。」這是我整個過程中說得最漂亮的話。我會微笑着伸出手，詢問病人到目前為止有沒有不舒服，我們隨便聊了聊，病人問問題，我回答。偶爾，也有病人會感到震驚：「我不想讓實習醫生給我開刀。」我安慰他們說：「別擔心，我只是助手，由主治醫生操刀。」
我並沒有說謊，手術中的一切都由主治醫生負責，他們才是決策者。比如最近我為一位75歲老太太做切除大腸癌的手術，主治醫生從一開始就站在一邊指導我，由他決定要切哪裡，切多大，我只是照做罷了。
但是，如果說自己只是助手也不符合實情。畢竟，我在手術室中並不是為主治醫生打下手的。否則，為什麼是我拿着手術刀？為什麼是我以手術醫生的身份站在手術台邊？為什麼要升高手術台來配合我的身高？的確，我是個幫忙的，但同時這也是我的練習。比如做大腸重建手術時，有兩種方法可以將腸子兩端接起來：手縫或者機器縫。用縫線器又快又容易，但主治醫生會建議我用手縫——不是因為這樣對病人比較好，而是因為我可以藉此機會得到練習。縫得好的話，其實兩者效果差不多，但這需要主治醫生一直盯着我的動作。我縫得既慢又不夠專業，當線距太大時，他會提醒我要回去補幾針，這樣才不會漏；當發現我縫得太靠近邊緣了，他會提醒我要往裡些，這樣才牢靠。「手腕靈活一些。」我問：「像這樣嗎？」「嗯，差不多。」他說。
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長期以來，醫院都在給病人最好的照顧和給新人增加練習機會之間徘徊不定。住院醫生在練習時總是有主治醫生監督指導，從而減少傷害。研究表明，教學醫院要比非教學醫院更受歡迎。這種教學醫院對病人也有益處，住院醫生雖然實踐經驗還不夠豐富，但是能夠幫助主治醫生檢查病人情況，詢問一些問題。然而有些手術是不能放手讓住院醫生獨自完成的（比如植入中心靜脈導管，切除乳腺癌或縫合大腸手術），無論醫院採取了多少保護措施去保護病人，住院醫生還是不能與經驗豐富的醫生相比。
當主治醫生帶着自己生了病的家人來醫院做手術時，醫院的工作人員對此都十分謹慎。儘管主治醫生要求我們像平時一樣對待，但是住院醫生明白這與平時的練習絕不同。如果這時必須要裝中心靜脈導管，絕對不會讓一個一點經驗都沒有的住院醫生去做。相反，一些窮病號，比如沒有保險的醉漢、痴呆等社會底層的病人則由住院醫生來做手術。
對於住院醫生通過手術練習、實踐，無論是傳統觀點還是社會輿論（更不用說法律規定）都不贊同，他們認為病人有權得到最好的醫療照顧。作為醫生，我們也希望不必練習就能做到完美，但是這是不可能的。沒有接受過訓練的醫生，對每個人都是傷害。不光是住院醫生面臨這樣的問題，主治醫生同樣也面對這個問題。事實上，學習過程漫長得遠超過人們的想象。
一輩子的學習
我父親在泌尿科做得很成功。他已經工作了25年，進到他的辦公室，你就會發現病例資料貼滿了牆面，病人送的禮物隨處可見（有書畫、刻有聖經的陶瓷品、玻璃製品、精雕細刻的盆子，還有一個有趣的男孩塑像，一脫他褲子，他就會尿尿）。在他辦公桌後的透明展示櫃裡，展示着好幾萬顆從病人體內取出的腎結石。
我父親告訴我，你認為你已經做得很好了，但不久後你會發現有人做得比你更好，因為新技術和掌握新技術的人層出不窮，你必須不斷地去學習新東西。「我今天所做的事情，其中大部分以前上學時都沒有學過。」他說。很多東西都是靠他自己研究出來的，沒有人告訴他開刀時需要注意些什麼。他不得不自己摸索如何植入人工陰莖，做顯微手術，接合輸精管，做保留神經束的前列腺切除術，裝置人工泌尿道括約肌；他得自學如何使用體外震波碎石機、電動液壓碎石機以及激光碎石機（這全是治療腎結石的機器）；他學着使用雙J導管，矽膠線圈支架，和其他一些我甚至都沒有聽說過的新型支架。
事實上，每個外科醫生都有相似的經歷。醫學技術不斷進步，外科醫生也必須不斷嘗試、學習新事物。不能適應新技術也就意味着降低病人治癒的概率，使他們不能享受到現代醫學進步的好處。然而學習的過程不可避免地會帶來麻煩——無論是對住院醫生還是主治醫生都是一樣的。
對於外科專家來說，他們的學習方式與住院醫生那樣按部就班的學習不同。當一項重要的新發明或新觀點面市時，他們每年都要去參加相關課程。這些課程一般只有一兩天，由業內的頂尖人士講授，課上會播放視頻並且發放指導手冊，他們還可以拿錄影帶回家去看。但與手把手訓練比起來，參加課程的效果還是稍有遜色。
最近，我們外科買了一台價值98萬美元的機器人，這傢伙做工精細，功能強大，有三隻手臂，兩隻腳，還有一個照相機。外科醫生可以利用操縱台控制機器人，操作手術。機器人的手不會抖，切口又小，對手術很有幫助。醫院派了兩個外科醫生和兩個護士飛往廠商位於聖何塞的總部，花費一天時間學習怎樣操作這個機器，在學習中他們用它在豬和屍體上做練習。儘管如此，由於練習時間短，他們還是不能完全自如地操作這個機器。但他們掌握了基本的操作方法，開始有操作的感覺了，也懂得如何做手術計劃，遲早要把它完全掌握，然後在病人身上使用。
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倫敦著名的大奧蒙德街兒童醫院於2000年春天在《英國醫學期刊》上發表了一篇文章，描述了他們在1978—1998年間，用不同的方法為325個大動脈錯位的嬰兒進行手術的情況。先天性大動脈錯位會導致心臟異常，是一種致命的先天性疾病，患病的嬰兒會發紺（因血液中脫氧血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色）、虛弱，然後很快死去。如果進行血管置換手術，治癒率還是很高的。但是這種手術的技術很複雜，這麼多年來很少有人能成功。外科醫生於是就利用森寧手術②作為替代品。這種手術可以延長病人的壽命，使他們能活到成年，但成年後由於右心室的負荷不斷增大，會導致心臟衰竭，病人往往在這時死去。
直到1980年，科技不斷進步，使得血管置換手術的技術逐漸成熟，也安全了許多，這種手術很快成為治療大動脈錯位的最佳方法。1986年大奧蒙德街兒童醫院的醫學報告表明這種手術——血管置換手術對治療病人更有效，病人的死亡率不到森寧手術的四分之一，平均壽命由47歲延長到63歲。但學習的代價也非常沉重：前70例接受血管置換手術的嬰兒中，25%術後不治身亡，而那時森寧手術的死亡率只有6%。
病人也希望技術不斷成熟和進步，但是沒有人想要面對技術進步的前期代價，用英國某份報告中的一句話來說：「為保證病人的安全，應該儘可能消滅學習過程。」但這只是美好的願望。
最近，一組哈佛商學院的研究人員，以外科醫生的學習過程作為研究對象。他們跟蹤記錄了18名心臟外科醫生及其團隊學習心臟微創手術的全過程。這種新的心臟手術，只需要在肋骨之間開一個小切口，而不像過去得將整個胸腔剖開。
然而，這種微創手術比常規胸廓手術要難多了，由於切口小，無法使用普通導管，也不能用手術鉗改變血液流向，將其引入心臟分流機。外科醫生不得不學習如何在越來越小的空間裡動手術，還需要掌握一些複雜的技巧，例如將氣球形導管植入腹股溝的血管中。至於護士、麻醉師和體外循環灌注師也要因醫學技術的進步而掌握新的技能。每個人都面臨着新任務、新器械、新方法，以及新方法帶來的新問題。
一個熟悉這個手術的專家團隊只需花費3～6小時在手術上，而最初手術時卻需要花費三倍以上的時間，因為這裡面包含了探索學習的時間。研究人員不可能確切地追上發病率的速度，但要是認為這速度無關緊要，那就太愚蠢了。
由於無論如何都要完成任務，因此外科醫生要不斷嘗試新鮮事物，起初可能會不太順利，慢慢地便會順手很多。學習過程會比較長，影響因素也比我們想象的要複雜。而且不能因為訓練新人而不顧病人的利益，這是有嚴格規定的。
然而我對此規定的有效性表示懷疑，因為我們經常對病人使用這樣的託詞，「我只是個助手」，「我們有新的技術手段，對你有好處」之類的。作為一個初學者，我們會很珍惜醫院給我們提供的實踐機會，我們會告訴病人手術的成功率很高（但我們不會告訴他們這些成功案例都是由經驗豐富的醫生操作的）。我們不會對病人說，「由於我們的技術還不夠嫻熟，手術風險會比較高，你要想做得更好就得請經驗豐富的人。」我們不會告訴他們，我們需要他們同意由我們來做手術。假設一下，一個正常人怎麼會同意別人在自己身上練手？
然而，對於這種推測也存在着許多爭論。不久前，我去拜訪一位公共健康專家，他堅持認為：「大多數人會理解醫生的苦衷。我們應該對病人說出實情。人們肯定願意為社會進步作出貢獻。」
如果真是這樣當然最好不過了。當我們誠懇、公開地問病人是否願意做這樣的犧牲時，他們會說好。然後我注意到公共健康專家辦公桌上有一張小孩照片，那是一個剛出生幾個月的小寶寶，我有些唐突地問道：「您的小孩是住院醫生接生的嗎？」
他沉默片刻。「不是，」他承認，「我甚至不允許住院醫生進產房。」
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如果我們對病人說，我們要做醫學訓練，病人一定不會很痛快地說，「好，你可以在我身上練習。」換作是我，我也一定不會同意。記得一個星期天的早上，我剛出生11天的小兒子威利突發充血性心臟衰竭③，我和妻子被嚇壞了。威利很快被送進手術室，幸好修補手術很成功，兩周後他就回家了。
然而，我還不能放鬆警惕。醫生提醒我們，威利的修補手術並不能完全解決問題，隨着威利的長大，他必須接受主動脈氣球擴張術或者換心手術，準確的時間以及具體要怎麼做他們現在還不確定。他建議我們選一位小兒心臟外科專家作為家庭醫生，跟蹤觀察威利的病情。
出院日期就快到了，可我們卻還沒選好家庭醫生。出院前一天，一個年輕的住院醫生找到我，遞給我一張名片，說希望成為威利的家庭醫生。在整個治療威利的團隊中，他是最盡心盡力的一位。他看着我們抱着呼吸急促的威利進醫院，為他作診斷，幫助威利穩定病情，為威利安排手術，為我們解答問題。
大多數人不知道醫生其實是分不同等級的，當一個醫生救了他們孩子的命，他們就想盡辦法預約這位醫生。但我知道這些區別。我說：「恐怕我們想找的是紐柏格醫生。」紐柏格醫生是這家醫院心臟外科的副主任，對於威利這樣的病很有研究。那位年輕的住院醫生看起來很沮喪。我對他說：「你沒什麼不好，只不過他更有經驗。」
我知道這樣對他不公平。我也是住院醫生，我能夠理解他的感受，但我仍然毫不猶豫地做了這個決定。威利是我的孩子，我當然會為他選擇最好的醫生。我相信別人也會這樣做。
所以說，住院醫生只有使用託詞，才能讓病人相信他，將身體交給他，住院醫生也才能有學習的機會。現在想想，威利住院期間其實很多事情都是由住院醫生做的。比如給他插管的是住院醫生，給他做手術的是外科見習生，為他裝中心靜脈導管是心臟外科研究員。沒有人在事前徵求我的意見。如果提供一個更有經驗的人給我選擇的話，我當然會毫不猶豫地選他。然而系統規則就是這樣，我沒得選。
這種冷血機制的好處不只是提供新手學習的機會，同時也保證了公平。如果學習中一定會造成傷害，那麼應該對每個人都是一樣的。如果有機會選擇，那麼能選擇的人只有那些關係戶，像醫生的孩子有選擇的機會，而卡車司機的孩子卻沒有。如果不是每個人都有選擇機會，那麼還是不要有選擇比較好。
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現在是下午兩點，我正在特護病房內。一個護士告訴我顧先生的中心靜脈導管堵塞了。顧先生已經60多歲了，精神很差，體質也很虛弱。這條導管是唯一可以為他補充營養的途徑。他的小腸有個破洞，開了刀還是沒補好，膽汁從肚皮上兩個又紅又小的傷口中不斷滲出。他只能靠靜脈導管補充營養並且等待消化道復原。現在，他需要一條新的中心靜脈導管。
我已經是個經驗豐富的醫生了，這個手術對我而言很簡單。但經驗就代表着責任，現在我要教新人如何做。俗話說得好：「看一遍，做一遍，教一遍。」
這次由一位初級住院醫生做這個手術，她之前只裝過兩三次中心靜脈導管。我告訴她顧先生的情況，並叫她抽空給顧先生裝條新導管。她臉色很難看，我知道她覺得很有壓力，就像我當初一樣。
我要她把所有步驟說一遍，她開始集中精神。她幾乎一步不落地說了一遍，但還是遺漏了病人的檢驗數據和對肝素（一種抗凝血劑）過敏的事，忘了這些對於病人來說可是致命的。我告訴她一定要記清楚這些，就叫她去準備了，準備好後來叫我。
我努力地適應新的教導的角色。承擔自己失敗的責任已經夠痛苦了，現在還要為別人承擔責任，想到這，我感到更鬱悶了。
半個小時後我接到她的呼叫。我進入手術室，發現病人鋪單已經鋪好，她也穿戴好了無菌裝備。她對我說導管清洗過了，病人的檢驗數據也很正常。
我問：「墊的毛巾在哪裡？」
她把這個給忘了。我將毛巾卷好塞到病人肩胛骨下。我看着病人，問他是否準備好了，他點點頭。我想想也沒什麼可擔心的，畢竟他已經經歷過一次了，現在只有走一步看一步了。
這個初級住院醫生找到了一個下針的地方。病人瘦骨伶仃的，一根根肋骨都突出來了，我有點擔心她會戳傷病人的肺。她為病人打了局部麻醉劑，接着就拿起粗粗的針插入病人的身體，可是角度完全不對。我提醒她調整角度，可是她看起來更緊張了。她將針又插得深了一點，然後回抽針筒，沒有血出來。她拔出針又試了一遍，角度還是不對。這時顧先生因為疼痛而抽搐了一下，我抓住他的胳膊，告訴他不用擔心。她又為顧先生注射了更多麻醉劑，準備再試一次。
我告訴自己，現在還不能接手，我要儘可能讓她自己完成手術，這樣她才能學會。
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這個數據很重要，如果病人血小板量過低可能引起大出血。——譯者注②
在心臟內部搭了一個橋樑，使心房內的血液正常流動。——譯者注③
由於主動脈不能運輸血液了，以致血液供給長時間切斷，導致其他器官衰竭。——譯者注外科機器
醫學界的「深藍大戰」
1996年夏季的一天，就職於瑞典蘭德大學附屬醫院，負責冠狀動脈特護病房的沃林主任，一個50歲的老頭，坐在辦公室里，面前堆積着2
240份心電圖。每份心電圖都是一張4開左右的方格紙，由左至右有一條彎曲起伏的線。沃林獨自一個人在辦公室里審閱它們。他迅速而仔細地瀏覽着，將他認為代表心臟病發作的心電圖挑出來。為了避免因為疲倦帶來的疏忽，他每兩小時休息一會兒。他不想因為粗心大意而犯錯，代價太大了。這是醫學界的「深藍大戰」，而沃林就是心臟病學界的棋王卡斯帕羅夫。他將與電腦進行對決。
心電圖是一種非常普遍的診斷檢查，在美國一年就有多達5
000萬次的這種檢查。我們將電極片貼在病人皮膚上，接收心臟每次收縮擴張產生的電流，由此繪製出心電圖。心電圖上的曲線顯示了心肌電位的變化，一旦心臟出現問題，心電圖的曲線就會有異常。具體來說就是由於部分心肌壞死，電流通過這些壞死的部分，導致心電圖上的曲線產生變化。有時這些變化很明顯，但更多的時候這種變化很細微。
對於醫學院的學生來說，心電圖看起來很複雜，難以理解。圖中包含了十二導極，每一個導極都產生一種不同的曲線記錄，每一種曲線都有英文字母做標識：比如，從一開始就下降的曲線稱為Q波，心臟收縮突然向上升起的稱為R波，隨後又向下的稱為S波，受衝擊後顯示環型波的曲線型稱為T波。學生要學習辨別這一打甚至更多的曲線。
當我還是醫學院的學生時，我第一次學習解讀心電圖，感覺它就像複雜的推算。我和同學們將那些晦澀難解的譯解指南寫在一些小卡片上，放在白大褂的口袋裡，方便隨時查看。
隨着不斷地練習，譯解心電圖就變得容易多了，就像植入中心靜脈導管那樣簡單。經驗豐富的心臟外科醫生有時只要掃一眼就能判斷出病人是否心臟病發作，好比小孩可以馬上認出房間另一端的母親。但心電圖實在太複雜，有些細微的變化很容易被忽略掉，即使是專家的判斷也不能是百分之百正確。研究表明，送到急診室的2%～8%的心臟病患者會被誤診為沒有問題，這些人中的1/4最終死於心臟驟停。有人試圖讓電腦看懂心電圖。他們認為如果電腦能比人更準確地為病人診斷，那麼我們就可以使用電腦解讀心電圖，每年就可以使幾千人免於死亡。
1990年，加州大學聖地亞哥分校的急診科醫生巴克斯特在公開發表的學術論文中，第一次提出電腦可以比醫生做得更好。這種電腦系統像人類一樣從經驗中不斷學習，從每個成功案例中總結經驗，從每個失敗案例中吸取教訓，進而改進自己的內部程序。在之後的研究中，巴克斯特發現電腦可以熟練診斷心臟病，勝過許多參與研究的對比組的醫生。對於病人的胸悶疼痛症狀，電腦可以準確給出診斷意見，醫生則出現了較多失誤。不過這些醫生中，2/3的是經驗不足的住院醫生，他們對於心電圖的判斷還存在一定困難。那麼，電腦可以超過經驗十足的醫學專家嗎？
關於這個問題，瑞典的伊登布蘭特做了一個實驗。他將一萬多名病人的心電圖資料輸入他的電腦系統，並「告訴」電腦哪種情況代表心臟病發作，哪種情況代表沒有，直到電腦「成長」為專家，甚至可以讀懂最複雜的心電圖。接下來，他邀請了沃林參與實驗。沃林可是瑞典頂尖的心臟專科醫生，每年要看上萬份心電圖。伊登布蘭特從醫院病例檔案中挑選了2
240份心電圖，其中恰好一半是表示心臟病發作的。他將這些心電圖分別交給電腦和沃林去診斷。1997年秋天，實驗結果被低調地發表出來：沃林正確挑出了620份，電腦挑出了738份。電腦以20%的優勢擊敗了專家。
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西方醫學一直將「像機器一樣完美」作為目標。從進入醫院的第一天起，我們就明白醫生是不允許犯錯的。花時間和病人搞好關係是好的，但必須是在X光片判斷無誤，每種藥劑稱量準確的前提下。醫生不可以遺忘病人的過敏症或病史等問題，也不可以誤診。在手術室中，沒有多餘的動作，沒有多餘的時間，也沒有多餘的血可以被浪費。畢竟，這關乎人命。
達到完美的關鍵是要多練習。心臟手術、血管手術，以及其他各種手術的成功率與主刀醫生的練習次數有直接關係。25年前，外科醫生需要精通諸如子宮切除手術、肺部惡性腫瘤切除手術，以及腿部動脈栓塞手術等各種手術。而現在，每一種手術都有專門的醫生來做，他們日復一日專攻自己要做的那一門手術。我在手術室中聽過的最高讚賞就是：「葛文德，你簡直就是機器！」在一些情況下，人類的確可以像機器一樣完美。
「疝氣工廠」
以疝氣修補手術為例，這是一門很簡單的外科手術，在我成為住院醫生的第一年就學着去做了。疝氣通常發生在腹股溝，主要是因為腹壁脆弱，腹內器官被擠壓到外面，產生凸起。在大多數醫院，治療疝氣是將凸起推回去再修補腹壁，也就花90分鐘左右，費用卻要4
000美元。無論是在哪家醫院，10%～15%的疝氣手術都會失敗，需要重新修補。然而，在肖爾代斯醫院——加拿大多倫多郊外的一間小診所，卻不會出現這種情況。那兒的醫生做疝氣修補手術只需30～45分鐘，手術失敗需重新做的比率不到1%，手術費也只是其他醫院的一半。這兒可能是世界上治療疝氣最好的地方。
他們成功的秘密是什麼？看完這組數據你也許就會明白：在肖爾代斯醫院有12個醫生專門做疝氣修補手術，其他的手術都不做。每位醫生每年要做600～800例疝氣修補手術，比大多數一般醫生一輩子做得還要多。在疝氣修補這個領域中，肖爾代斯醫院的醫生比其他人經驗更豐富，訓練更精良。
他們的成功還有另一個因素：他們分析了所有可能的變化，想好了一切補救措施。通過不斷地練習，很多問題就會迎刃而解，就像開車上班一樣輕鬆自在。一個外科醫生如果具備了應對問題的自動模式，這說明他離「像機器一樣完美」不遠了。如果說瑞典心電圖研究的中心問題是機器是否要取代醫生的話，那麼肖爾代斯醫院的例子則說明我們可以把醫生訓練得像機器一樣。
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在一個寒冷的早晨，我穿上綠色的手術服，戴上一次性口罩和帽子，在肖爾代斯醫院的五間手術室中來回穿梭。我觀看了三位外科醫生為六個病人修補疝氣，每位醫生都完全按照標準程序操作，一步不差。
現在，我正站在理查德醫生旁邊，看着他做手術。他已經51歲了，可看起來很年輕，人也十分風趣。他一邊和我聊天，一邊做着手術，手上沒有絲毫停頓，每一個動作都很流暢。病人是個35歲的中年男子，看起來心情不錯，一點都不緊張，還時不時地從鋪單下探出頭問手術進展如何。在他恥骨的左側有一個明顯的凸起，差不多李子大小。理查德醫生在他左側腹股溝的位置注射了麻醉劑，用十號手術刀切了一條一厘米長的切口，傷口中露出黃色發光的脂肪。助手拉開鋪單，好吸收傷口中流出的血。
理查德迅速切開腹壁外的肌肉，露出精索①。我們現在可以看到凸起在精索下方，這個部位的肌肉壁比較脆弱，屬於疝氣常發地帶。這時，理查德放慢動作，一絲不苟地檢查着還有沒有其他疝氣。沿着精索通過的腹壁細細搜索，果然，他找到了第二個小小的疝氣塊——如果沒找出來的話，病人術後一定還會復發疝氣。然後，他切開精索下方的肌肉層，將腹壁整個打開，將凸起部位推回腹腔里。
在我們醫院，我們通常把疝氣凸起推回去，然後在上面加上一塊人造網膜，幫助鞏固這個部分。這個操作很簡單，但肖爾代斯的外科醫生都不採用這種方法。他們認為加入人造網膜會增加感染的可能性，而且費用比較高，何況，沒有它，病人也能恢復得很好。
當我和理查德討論這個問題時，他正用細金屬線將腹壁中的三個肌肉層一一縫好，就像縫雙排扣外套一樣。理查德用小夾釘閉合了病人的傷口之後，打開鋪單，病人將腿伸到手術台邊，然後站起來，自己走出了手術室。整個手術只花了半小時。
其他醫院的許多外科醫生也採用了肖爾代斯醫院的疝氣修補方法，但復發率和平常的方法一樣，這說明並不是肖爾代斯醫院的技術厲害。肖爾代斯醫院的醫生做疝氣修補手術就像英特爾製造晶片一樣，他們喜歡稱自己是「職業疝氣修補師」。甚至肖爾代斯醫院的建築也是專門為疝氣病人設計的，病房裡沒有電話、電視，病人要吃飯的話得下樓去餐廳吃。結果就是病人別無選擇，必須自己起來來回走動，這樣就可以避免病人因運動不足患上肺炎或腿部靜脈栓塞等病症。
病人的術後處理由護士負責，理查德走出手術室，找到下一個病人，並直接將他帶入手術室。三分鐘前，上一個病人剛走出手術室，而現在這裡又變得整潔如新。乾淨的床單和新的器具已經擺放就緒，下一個手術要開始了。
通向完美之路
我問伯恩斯·肖爾代斯（肖爾代斯醫院創始人之子，也是位疝氣修補醫生），一天到晚做疝氣修補手術，是否會感到厭煩。「不會，」他用史波克（《星艦迷航記》里的科學家）的口氣說，「完美的手術使人感覺興奮。」